蔡志远 曹波 贵阳中医学院第一附属医院 550001

混合痔为临床常见病、多发病。轻度混合痔多以保守治疗为主，重度混合痔多以手术治疗为主。随着人们生活水平的提高，对医疗服务的期盼也越来越高，外科无痛手术治疗成为医学 发展的方向。由于肛门部神经末梢较为集中，痛觉敏感，肛门术后疼痛难忍，致使患者谈术色变。疼痛是混合痔术后最常见的并发症，继发性出血、排尿困难、肛门坠胀等系列并发症的发生无不因疼痛而引发。肛门病术后无痛俨然已成为现代肛肠外科的难点和攻坚点。笔者采用盐酸奥布卡因凝胶治疗混合痔术后疼痛，取得了显著的临床疗效，现报道如下。

1、一般资料

1.1 病例来源

所有病例资料均来源于 2017 年 5 月 1 日至 2018 年12 月 31 日于贵阳中医学院第一附属医院肛肠科确诊为混合痔，并且接受混合痔外剥内扎手术治疗的患者。

1.2 诊断标准

参照在 2006 年 7 月由中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会制定的《痔临床诊治指南（2006 版）》[1]中混合痔的诊断标准： 1.内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔症状分为四度。Ⅰ度内痔：便时带血、滴血，便后出血可自行停止，无痔脱出。Ⅱ度内痔：常便血排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度内痔：可有便血，排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度内痔：可有便血，痔持续脱出或还纳后易脱出。2.外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

1.3 纳入标准

1.符合临床西医诊断混合痔，并住院行混合痔外切内扎术的患者。

2.性别没有限制，年龄在 18～60 岁的患者。

3.病例资料完整并且愿意配合住院治疗的患者。

1.4 排除标准

1.不符合纳入标准的患者。

2.合并有恶性肿瘤、直肠息肉、肛瘘、肛周脓肿、肛裂及炎症性肠道疾病等直肠肛管疾病的患者。

3.既往有肛门手术病史的患者。

4.有心、脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病的患者。

5.过敏体质以及对多种药物过敏或者对治疗药物过敏的患者。

二、研究方法

（一）病例分组

将符合临床纳入标准的 60 例患者，按就诊先后的顺序进行编号(1～60 号)，随机分为两组，其中盐酸奥布卡因局部外用联合中药宁痔洗液坐浴治疗组(以下简称试验组)30例，男 14 例，女 16 例；中药宁痔洗液坐浴组(以下简称对照组)30 例，男 14 例，女16 例。

（二）分组治疗方法

1.术前准备工作

(1)患者入院后完善血常规、尿常规、大便常规+潜血、生化系列、感染系列、凝血四项、胸片、心电图等相关检查，确定检查项目结果无明显的异常情况，排除患者的本次手术禁忌症。

(2)入院后由护理人员及时对患者及其家属进行宣教工作，告知患者本次住院注意事项，并且安抚住院患者紧张情绪。

(3)手术的前 1 天，由主管医师将患者病情的详细情况告知患者及患者家属，并且初步确定手术方式，在第三方人员的见证下与手术患者以及其家属签署患者手术知情同意书、授权委托书等法律文书。

(4)手术的前 l 天，患者给予半流质饮食；术前6 小时，患者禁饮食。

(5)手术前由肛肠科专门的护理人员对患者的手术区域进行备皮操作，剃除患者肛门周围的毛发组织。

(6)术前半小时患者如厕，排空大便，并且由专门手术室护理人员带领患者至手术室。

2.手术操作

在本次试验观察中，患者手术的方式均选用混合痔外剥内扎术，麻醉方式统一选取腰麻，并且由麻醉科高年资麻醉医师操作完成。

(1)待麻醉成功后，患者采取截石位，手术区域用碘伏棉球消毒 3 遍，常规铺手术巾、单。

(2)戴无菌手套，用碘伏棉球消毒肛内，观察患者外痔情况，牵拉肛管皮肤，观察肛管皮肤有无明显裂损；将右手示指用碘伏棉球湿润后，轻轻伸进患者肛门进行扩肛操作，以充分松弛患者肛门肌肉组织；待肛门松弛满意后，将肛门拉钩用碘伏湿润后，顺应肛管直肠曲度，先是向腹侧，通过肛管后再向尾骶骨方向慢慢的轻柔插入肛门内，在肛门拉钩暴露的情况下，仔细观察患者痔核位置、数目、形态以及痔核粘膜糜烂出血情况，并且根据观察情况设计手术切口位置、数目，以及保留皮桥位置、数目，进行混合痔外剥内扎术。

(3)左手用两把组织钳分别钳夹齿线处粘膜及痔核中段粘膜向外拉，右手持针钳用 10 号带针线从痔核基底部中央稍偏上穿过；用一把血管钳夹起与痔核对应部位的皱皮肌外缘皮肤，于外痔外缘用组织剪沿肛管方向剪一“V”形皮肤切口，在皮下静脉丛与括约肌之间剥离曲张的静脉团以及增生的结缔组织至齿状线上 0.2cm，合起丝线反复结扎 3 次；剪除游离的痔核残端组织。

(4)在多个痔核时，同法处理其它部位混合痔痔核组织，注意结扎痔核组织的结扎点不要在同一个平面上。

(5)探查肛门可以轻松容纳 2 指并行通过，仔细修剪创缘，充分进行止血，检查有无搏动性出血点。

(6)试验组 30 例患者在手术结束后第一天予盐酸奥布卡因凝胶局部外用。对照组予常规术后换药。

(7)使用一次性无菌凡士林油砂加碘伏纱布填压创面，无菌纱布进行塔形覆盖，大敷贴贴压固定。

3.术后工作

(1)术后患者采用腰麻后常规护理，去枕头平卧、心电监护、吸氧 6 小时，经常去患者所在病房进行巡视，观察患者有无不良反应出现。

(2)患者禁饮食 6 小时后给予半流质饮食，术后第 3天改为普通饮食。

(3)术后 24 小时予撤出患者的术区敷料，观察患者手术创面情况及患者疼痛情况，并给予无菌纱布重新包扎。

(4)试验组与对照组每日便后均用宁痔洗液坐浴熏洗，熏洗方法如下：将炮制好的宁痔洗液水剂倒入坐浴盆中，加500ml温水，进行坐浴外洗，并叮嘱患者要注意熏洗时水蒸气及水的温度，不能过高，避免烫伤局部以及患处皮肤。

(5)对照组熏洗坐浴后每日用九华膏、太宁栓等由主管医师进行创面局部换药，治疗组换药时予盐酸奥布卡因局部外用，观察患者创面情况及患者疼痛情况。

(6)常规抗生素静脉滴注以及营养支持 3 天。

(7)当患者不能耐受肛门疼痛时，双氢可待因片口服，密切观察止痛效果；当口服上述药物无效时，予盐酸布桂嗪注射液(强痛定)50mg 肌肉注射，密切注意患者使用止痛用药后的情况。

（三）观察指标

1.一般性观察：包括性别、年龄、手术切口数目等；血常规、大便常规+潜血、尿常规、肾功能、肝功能、心电图、胸部正侧位片等。

2.不良反应：观察患者用药后有无不良反应出现，头痛、头晕等，所采取的治疗措施及转归，并且随时记录患者的不良反应的发生情况。

3.疗效性指标：分别观察患者术后第1 天、3 天、5 天、7 天以及术后首次排便时的创面疼痛程度，并用视觉模拟疼痛评分法进行评分；观察并记录所有患者术后首次小便排出情况、肛门水肿范围、肛门失禁等情况，及其它不良反应的发生情况。

(1)疼痛情况：参考视觉模拟疼痛评分法(visual analogun scale VAS)：疼痛程度的判定是采用患者的主观疼痛程度来进行评估，采用 1 条长约 10cm 标尺，两端分别标明分数“0 分”和“10 分”，0 分代表完全没有疼痛，10 分则代表疼痛最强烈，由患者自己在标尺上标出自己疼痛程度相对应的位置，然后所测量出疼痛强度的数值即是评分。

（四）统计学方法

数据均采用统计学软件 SPSS22.0 进行处理，计量资料采用 t 检验，正态分布计数资料采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验，组间计量资料的比较采用成组设计 t 检验。P＜0.05 为差别显著(有统计学意义)。

结果

1.术后两组患者 VAS 疼痛积分情况的比较将本临床试验观察中两组患者在术后第1 天、3 天、5 天、7 天及术后首次大便时的 VAS 疼痛评分数据进行经SPSS17.0 软件 t 检验处理，均 P＜0，表明试验组与对照组患者的 VAS 疼痛评分有显著性差异。术后两组患者 VAS 疼痛积分情况比较见表1。

注：与治疗组比较，P＜0.05

2组平均疼痛持续时间、住院时间比较 观察组平均疼痛持续时间明显短于对照组，P ＜ 0. 05，差异显著，有统计学意义。观察组住院时间短于对照组，经统计 P ＞ 0. 05，差异无显著意义。见表 2。

注： 与对照组比较，P ＜ 0. 05

讨论：肛门疾病术中刀刃横断筋脉肌腠，经络损伤，气血运行不畅，气滞血瘀； 创面湿热未尽，热毒内壅，使气血瘀阻更甚，不通则痛。病灶在肛周局部，治疗则应行气活血，清热解毒，消肿止痛。现代医学认为，痔术后疼痛原因较多，一般认为主要包括： 粪便对创面的直接刺激和物理摩擦作用；神经直接受到刺激； 术后创缘及皮桥发生水肿或局部创面感染； 排便时肛门扩张及排便后括约肌痉挛性收缩； 创面疤痕形成后压迫神经；病人对疼痛过度敏感或精神紧张、焦虑等因素［3］。疼痛可导致尿潴留、粪便嵌塞，可使括约肌痉挛，导致创面延迟愈合、并发创缘水肿等，同时，疼痛还会刺激交感神经系统，增加心血管负担及心脑血管意外的风险。疼痛严重者还会影响手术效果及患者的生活质量，是临床上亟待解决的难题。中药熏洗作为中医重要的治疗方法之一，历史悠久，中医称之为“气熨”、“淋洗”。《五十二病方》中也对“气熨”方法有所描述，《证治准绳 · 疡 病》曰： “淋 洗之 功 … 疏 导 腠 理，调 和 血 脉……”熏洗坐浴疗法现在广泛应用于肛门疾病及术后治疗，疗效满意。中药熏洗坐浴，在清洁创面的同时，通过物理温热作用，使毛细血管扩张，改善局部血液循环，减轻组织水肿，促进创面愈合。沈志刚等［4］认为术后进行中药熏洗时，通过药物的温热及渗透作用，有效缓解局部括约肌痉挛或精神紧张等引起的疼痛感，促进代谢产物的排泄。现代医学研究认为中药熏洗可先通过熏蒸作用使药性通过皮肤的吸收进入体内，然后通过热淋洗创面使药性、热力直接作用于肛门局部［5］，发挥中药清热解毒、活血止痛等功效，进而达到促进血液循环，改善局部气血不畅症状。临床上通过对中药处方的调整，可达到疏通经络、祛风除湿、行气活血、散瘀止痛之功效。殷玥等［6］通过对中药熏洗方面文献进行统计学分析得出结论，黄柏和苦参使用率 61. 1 % ，为使用最多的中药； 其次是使用率为 44. 4 % 的芒硝，通过中药熏洗疗法能够明显缓解肛肠疾病术前术后瘙痒、术后疼痛及促进创面愈合。胡建文等［7］通过数据挖掘的方法，归纳总结治疗混合痔术后水肿的中药熏洗方的常用药物组合中，排列第 1 位为“黄柏、苦参”。本研究所用中药处方中黄柏清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮。《活人书》中记载黄柏为“解毒汤，上下内外通治之。”苦参清热燥湿，祛风杀虫。《本草从新》中记载“中药苦参燥湿，胜热……”《滇南本草》中记载苦参“凉血，解热毒，……。疗皮肤瘙痒，……，肠风下血，便血。消风，消肿毒，痰毒。”两面针有行气止痛、活血化瘀、解毒消肿、祛风通络的作用。芒硝泻下软坚，清热消肿。明矾外用解毒杀虫，燥湿止痒。冰片清热消肿止痛。诸药合用，可达到燥湿清热、祛风止痒、消肿止痛之功效。现代药理研究证明黄柏、苦参对多种细菌有良好的抑制作用，有抗炎镇痛功效，且对皮下渗血的吸收有一定的作用［8］。两面针也具有一定的抗菌作用及抗炎镇痛功效，可缓解肛门括约肌的痉挛，减轻水肿； 芒硝可促进肛周创面炎性渗出物的早期吸收，减轻局部疼痛及水肿情况。盐酸奥布卡因凝胶具有表面麻醉、保湿润滑的作用。其作用机制是： 1、麻醉创面神经，缓解内括约肌痉挛，减少痛觉神经传入冲动，减轻痛感。2、润滑保湿作用，可缓解粪便摩擦创面及创缘皮肤牵拉引发的疼痛。盐酸奥布卡因表面麻醉作用较强且心血管毒副作用小［9］。笔者在前人研究基础上，痔术后应用盐酸奥布卡因凝胶配合中药熏洗，观察组大便时、坐浴后、坐浴后 0. 5h 及坐浴后 1h 的VAS 评分明显低于对照组，明显缩短了疼痛持续时间，差异均有统计学意义( P ＜ 0. 05) ，但 2 组在住院时间上无显著差异，提示相比单纯的中药熏洗，联合应用盐酸奥布卡因凝胶在术后止痛方面有明显优势，且起效快，不经内脏代谢，无明显毒副作用，操作简单，但对患者的恢复进程影响不大。在解决患者术后疼痛方面值得临床推广。