张娜 陈志刚 李楠楠

[摘要] 对2018年北京中医药大学东方医院1例POEMS综合征患者的临床资料进行回顾性分析，探讨该病诊断和治疗。多发性周围神经病是POEMS综合征患者主要临床表现，又常是首发症状，该病患者几乎全部具有慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（CIDP），患者脑脊液蛋白细胞分离现象，极易误诊。及早治疗有利于减轻病损程度、增加生存率，故早期确诊意义重大。本患者被误诊为CIDP两年半，期间出现多系统症状，辗转于多家医院多个科室就诊，一直没有被正确诊断，患者身心煎熬，病痛缠身，耗费大量人力、物力、财力。希望本病例报道结合复习文献能够帮助指导临床医师尽早正确诊断出POEMS综合征患者，使患者最大受益。

[关键词] POEMS综合征;慢性格林巴利;周围神经病变

[中图分类号] R59          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）12（c）-0153-04

A case of POEMS syndrome misdiagnosed as chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy

ZHANG Na   CHEN Zhigang   LI Nannan

Ward One， Department of Neurology， Dongfang Hospital Attached to Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Beijing   100078， China

[Abstract] The clinical data of a case of retroperitoneal schwannoma in the Dongfang Hospital Attached to Beijing University of Traditional Chinese Medicine in 2018 were analyzed retrospectively in order to investigate the diagnosis and treatment of POEMS syndrome. Multiple peripheral neuropathy is not only the main clinical manifestation of POEMS syndrome patients， but also the first symptom. Almost all patients with this disease have the protein cell separation phenomenonin in the cerebrospinal fluid， which is easy to be misdiagnosed with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy （CIDP）. Early treatment is beneficial to reduce the degree of disease damage and increase the survival rate， so early diagnosis is very important. This patient was misdiagnosed as CIDP for two and a half years. During this period， the patient developed multiple system symptoms， and went to many departments of many hospitals for treatment. While， the patient was not diagnosed correctly all the time. The patient was suffering physically and mentally， which cost a lot of human， material and financial resources. In this study， the case report combined with literature review can help guide clinicians to correctly diagnose patients with POEMS syndrome as soon as possible， so that patients can benefit the most.

[Key words] POEMS syndrome; Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy; Peripheral neuropathy

POEMS综合征临床表现包括周围神经病变（pol-yneropathy，P），脏器肿大（organomegaly，O），内分泌激素异常，即性激素异常（endocrinopathy，E），血清免疫电泳检测可见M蛋白（M protein，M）和皮肤损害（skin lesions，S）[1]。多發性周围神经病是POEMS综合征患者主要临床表现，又常是首发症状，该病患者几乎全部具有慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP），患者的脑脊液蛋白细胞分离现象，极易误诊。现将1例被误诊为慢性格林巴利CIDP时间长达2年半的POEMS综合征患者病例资料报道如下：

1 病历资料

1.1 临床资料

患者女，58岁，主诉双下肢麻木30个月、无力28个月，双上肢麻木无力20个月，于2018年6月13日入北京中医药大学东方医院（以下简称“我院”）治疗。患者于2015年12月无明显诱因出现双足趾麻木，逐渐向近端发展，不伴肢体疼痛、无力，于辽宁省某诊所针灸治疗无效;2016年2月初麻木发展至双侧膝关节以下并出现双足活动不利、背伸不能。逐渐出现蹲起困难，于中国医科大学医院就诊，腰椎穿刺提示脑脊液蛋白细胞分离，诊断为“CIDP”，予营养神经、激素治疗（具体方案不详）3个月，症状仍逐渐加重，并出现双下肢间断可凹性水肿。后行理疗症状有所缓解。2016年10月，出現双手麻木无力，背伸力弱，无肢体疼痛，行理疗5个月后症状有所缓解。2017年8月，患者因胆结石于我院消化科住院，腰穿提示蛋白细胞分离，发现腹腔、盆腔、宫腔、心包、胸腔积液、视乳头水肿，肝、脾大，低蛋白血症，右枕叶急性脑梗死，左侧横窦、乙状窦血栓，予抗凝、抗炎等对症治疗。患者四肢麻木、无力症状逐渐加重，近1个月偶见饮水呛咳。家属诉发病后肤色略有加深。为求进一步诊断、治疗，收入我院神经内科。入院症见四肢麻木、活动不利，无肢体疼痛，行走不稳，蹲起困难，胸闷气短，纳可，眠差，大便不成形，日4～5行，小便频，无二便失禁。

既往史：高血压病4年余，血压最高达160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），目前未服用降压药物。脑梗死1年，无后遗症，规律服用阿司匹林肠溶片抗血小板聚集。发现脑动脉硬化、慢性肾功能不全、多发子宫肌瘤、宫颈息肉、胆囊息肉1年。否认烟酒史，既往月经规律。个人史及家族史无特殊。

入院后体格检查：肤色深，有胡须。双侧颈部、锁骨上窝、腋下、腹股沟可触及数个淋巴结，最大直径2 cm，质韧，无压痛。肝脾肋下未及。双下肢中重度可凹性水肿。神经系统检查：神志清楚、言语流利，脑神经无异常。眼底可见视乳头水肿。跨阈步态。右上肢肌力5级，左上肢近端5级、远端5级，双下肢近远端肌力4级;四肢肌张力正常;四肢远端肌容积欠饱满。双侧轮替笨拙，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。双下肢远端痛觉过敏，余处浅、深、复合感觉无异常。四肢腱反射消失。双侧病理征未引出。

入院后体温波动在36.6～37.6℃，低热状态下无任何不适。

辅助检查：便常规+潜血、尿常规、肿瘤标志物、凝血4项未见明显异常。全血细胞分析+血型：血小板计数570×109/L，红、白细胞计数均正常。生化全项（39项）：白蛋白35.0 g/L（35～55 g/L），β2-微球蛋白8.69 mg/L（1～3 mg/L），肌酐116 μmol/L（44～106 μmol/L），尿素9.97 mmol/L（2.8～7.0 mmol/L），尿酸506 μmol/L（140～420 μmol/L），三酰甘油1.73 mmol/L（0.56～1.70 mmol/L），高密度脂蛋白-胆固醇0.73mmol/L（1.04～1.55 mmol/L），磷脂1.89 mmol/L（1.9～3.2 mmol/L），载脂蛋白A1 73.9 mg/dL（100～160 mg/dL），钠146 mmol/L（135～145 mmol/L），氯111.7 mmol/L（98～108 mmol/L），同型半胱氨酸20.9 μmol/L（5～12 μmol/L）。免疫学检查：自身抗体谱、风湿3项、血清补体、血沉正常。抗核抗体谱（抗核抗体+ENA抗体15项）：胞浆抗体1∶320。免疫球蛋白：免疫球蛋白A 4.83 g/L（0.7～4.0 g/L），余正常。内分泌激素检查：甲状腺功能+抗体：三碘甲状腺原氨酸59.78 ng/dL（80～200 ng/dL），游离三碘甲状腺原氨酸1.4 pg/mL（2.0～4.4 pg/mL），游离甲状腺素0.927 ng/dL（0.93～1.70 ng/dL），血清促甲状腺素16.35 μU/mL（0.27～4.20 μU/mL），甲状腺素、抗甲状腺微粒体抗体、抗甲状腺球蛋白抗体、促甲状腺受体自身抗体均正常。性激素6项：泌乳素（PRL）694.8 μU/mL（102～496 μU/mL），促卵泡生成激素19.7 mU/mL，雌二醇（发光）64.9 pg/mL，孕酮、促黄体生成激素、睾酮正常。垂体激素：血清促肾上腺皮质激素78.80 ng/L（7.2～63.3 ng/L）、皮质醇、生长激素正常。脑脊液检查：脑脊液生化（4项）：蛋白1230 mg/L（150～450 mg/L），腺苷脱氨酶17.98 U/L（5 U/L），葡萄糖、氯化物正常。脑脊液常规：性状无色透明，蛋白阳性，细胞总数2×106/L（0～8×106/L），白细胞2×106/L（0～8×106/L）。肠道菌群检查：革兰阴性杆菌50%、革兰阴性球菌10%、革兰阳性杆菌20%、革兰阳性球菌18%、霉菌2%。全身浅表淋巴结彩超：双侧颈部、锁骨上、腋下、左腹股沟均可见多发淋巴结，右颈部较大者约1.7 cm×1.2 cm×0.5 cm，左颈部较大者约1.4 cm×1.1 cm×0.5 cm，右锁骨上较大者0.8 cm×0.5 cm，左锁骨上较大者约0.9 cm×0.6 cm，右腋下较大者约2.7 cm×1.6 cm×1.0 cm，左腋下部较大者约1.6 cm×0.9 cm×0.7 cm，右腹股沟较大者约1.7 cm×1.0 cm×0.6 cm。CDFI内可见丰富血流信号。甲状腺彩超：右甲状腺结节。腹部B超：①胆囊壁增厚，胆囊多发结石;②脾大;③腹腔积液。超声心电图：①主动脉;②左房大、二尖瓣关闭不全;③少量心包积液;④左室舒张功能减低。颅多普勒超声检查：脑动脉超声未见明显异常。颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化、斑块形成。双下肢动静脉彩超：①双下肢动脉硬化、斑块形成;②双股总、右股浅、右大隐静脉瓣膜功能不全。双手部正位片：双手退行性变。心电图：T波异常。胸片：两肺纹理增重，左侧胸膜肥厚粘连。神经疾病免疫性损伤的相关检查（北京大学第一医院）：脑脊液、血寡克隆区带均阴性，血脑屏障：通透性=16.59×10-3（<5.0×10-3），IgG指数=1.49（<0.85），CSF的IgG鞘内合成率=35.15 mg/24 h（<7.0 mg/24 h），CSF髓鞘碱性蛋白=12.46 μg/L（<3.5 μg/L），血髓鞘碱性蛋白（MBP）=11.04 μg/L（<2.5 μg/L），血髓鞘碱性蛋白自身抗体=1.921（<0.750），血抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体=1.488（<0.640），血抗水通道蛋白抗体=0.789（<0.660），以上各指标均升高;CSF髓鞘碱性蛋白自身抗体、CSF抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体、CSF抗水通道蛋白抗体正常。骨髓象检查报告：骨髓片，①粒系：增生活跃，以中性早幼粒以下阶段可见，中性粒细胞分叶核比例偏高，其他各阶段比例大致正常，各阶段比例大致正常，各阶段细胞形态大致正常。可见中性嗜酸性粒细胞。②红系：增生活跃，早幼红细胞以下阶段可见，以中、晚幼红细胞为主，各阶段比例及形态大致正常。成熟红细胞大小不等。③淋巴细胞分类不明，疑似幼稚淋巴细胞占6%。④可见单核细胞。⑤阅全片见巨核细胞不少，血小板量多，小堆可见。⑥浆细胞9%（0～1.65%）。血片：①白细胞数不少，分类大致正常。②成熟红细胞大致正常。③血小板量多，小堆可见。诊断：增生活跃、浆细胞增多、疑似幼稚淋巴细胞占6%，请结合临床及免疫分型。血液肿瘤免疫分型报告单：CD34+细胞占有核细胞比例0.4%;在CD45/SSC点图上设门分析，未见明显异常免疫表型的细胞，请结合临床及其他检测结果综合判断。异常免疫球蛋白血症和多发性骨髓瘤鉴定报告单（首都医科大学附属北京朝阳医院）：检出患者血清蛋白电泳及免疫固定电泳中M成份IgA-γ。肌电图：所检运动神经，双侧正中神经、尺神经远端潜伏期延长、传导速度减慢、波幅减低;双侧胫神经、腓神经传导速度未测出（皮肤电极）。所检感觉神经：双侧正中神经传导速度减慢、波幅减低，双侧尺神经、胫神经、腓肠神经未测出（皮肤电极）。所检肌肉：左拇短展肌可见自发电位，运动单位电位时限增宽、电压增高;左股四头肌可见自发电位，运动单位电位时限增宽、多相电位增多;左胫前肌可见自发电位。提示神经源性损害。

1.2 诊疗过程

入院后给予利水渗湿中药泡洗数日后双下肢水肿渐消，清热利湿化痰汤剂口服兼以物理治疗，患者病情略有减轻。

该患者具备强制诊断标准：多发性周围神经病变。主要诊断标准：Castleman病。次要诊断标准：①脏器肿大;②视乳头水肿;③水负荷增加（水肿、浆膜腔积液）;④内分泌病变;⑤皮肤改变;⑥血小板增多症。且该患者多发性周围神经病变，累及四肢远端、近端，病损程度较一致，不伴有疼痛，颅神经（-）。故明確诊断为：POEMS综合征。

2018年7月16日因家属要求，转入首都医科大学附属北京朝阳医院血液科治疗，治疗方案为：来那度胺（瑞复美）（25 mg口服，qn，d1～d21），甲泼尼龙（美卓乐）（口服60 mg/d，逐渐减量），症状略有缓解。2018年8月6日出院，回辽宁老家继续化疗，定期电话随访，症状逐渐缓解未再复发。嘱定期复查。

2 讨论

2.1 概述

POEMS 综合征典型临床表现包括多发性周围神经病变、脏器肿大、内分泌激素异常、异常球蛋白血症以及皮肤损害[1]。目前发病机制尚不清楚[2]。Dispenzieri等[3]研究认为血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、白细胞介素-6等因子也许与该病发生有关。POEMS综合征VEGF上升，上升程度越高表明该病活动性越强。但是该病中VEGF并不是唯一靶点，其或许仅是庞大的细胞因子网络中的一部分，因为在VEGF抑制剂治疗并没有很好的效果[4-6]。

2.2 诊断标准

关于POEMS的诊断：目前临床上对该病的诊断时间平均长达13～18个月[7]，由于及早有效治疗有利于减轻病损程度，有利于增加生存率，所以POEMS早期诊断的意义重大。2003年该病诊断标准被首次提出[8]，2007年完善了其诊断标准，增加条目VEGF水平升高[9]。以上2个诊断标准分为主要标准和次要标准2个层次。Dispenzieri[10]于2017年制定了POEMS综合征的最新诊断标准。该诊断标准分为3个层次，分别为强制诊断标准：①多发性周围神经病变;②单克隆浆细胞异常增殖（M蛋白阳性或浆细胞瘤）。主要诊断标准：①Castleman病;②硬化性骨病变;③VEGF水平升高。次要诊断标准：①脏器肿大;②视乳头水肿;③水负荷增加（水肿、浆膜腔积液）;④内分泌病变;⑤皮肤改变;⑥血小板增多症或红细胞增多症。符合2条强制诊断标准、1条以上的主要诊断标准以及1条以上的次要诊断标准，即可诊断该病。

2.3 鉴别诊断

多发性周围神经病是POEMS综合征患者主要临床表现，又常是首发症状，该病患者几乎全部具有CIDP患者的脑脊液蛋白细胞分离现象，极易误诊。由此本研究得到临床宝贵经验，对初诊为CIDP的患者应将骨骼X线片、骨髓和M蛋白检测作为常规检查以鉴别诊断，从而早期诊断和治疗POEMS综合征[11]。临床工作中医师必须体会患者症状的细微差异，这些也有助于在未完善辅助检查前及早正确鉴别诊断。CIDP患者的病损一般会在疼痛感觉不明显、病变轻微的末梢感觉神经，这一点与POEMS不同[12]。Mauermann等[13]研究得出POEMS综合征与CIDP的鉴别要点：①POEMS综合征发病常伴有疼痛;②POEMS综合征病变常累及四肢近端、远端，病损程度较一致，CIDP患者病变以下肢远端为甚;③POEMS综合征发病大部分不会涉及脑神经病变，而是轴索发生病变;④CIDP患者病变可累及脑神经。

2.4 治疗

Warsame[14]等提出，该病是由于浆细胞出现恶性病变，从而引起的副肿瘤综合征，VEGF水平上升和B细胞异常增殖是POEMS综合征的发病机制。该病治疗可以采用局部放疗、全身治疗或者自体骨髓移植等方法，要根据患者情况个性化制订治疗方案。对于没有单克隆浆细胞仅有骨质破坏的患者，局部放疗就能够减轻其症状，一些患者能够被治愈[15]。对于放疗后病情进展者，需全身治疗，其中最常用的治法是化疗。来那度胺毒性小[16]，地塞米松与其联用能够降低VEGF水平、减轻周围神经病症状、减轻水负荷增加症状[17-18]。

2.5 预后

梅奥诊所研究的一组POEMS患者总生存率为79%[19]。北京协和医学院北京协和医院血液内科于2017年根据362例该病患者的预后情况，建立了世界上第一个POEMS综合征的预后模型[20]。将该病患者分为低危、中危、高危3组，分组标准为0分为低危组，1分为中危组，2～5分为高危组。评分标准为：①年龄>50岁;②肺动脉高压;③胸腔积液记1分;④表皮生长因子受体<30 mL/（min·1.73 m2）记2分，随后在梅奥诊所大量临床病例队列中检验了该预后模型[21]。

3 结论

本患者被误诊为CIDP 2年半，期间出现慢性肾功能不全、双下肢重度可凹性水肿，腹腔、盆腔、宫腔、心包、胸腔积液、视乳头水肿，肝、脾大，低蛋白血症，右枕叶急性脑梗死，左侧横窦、乙状窦血栓，脑动脉硬化，多发子宫肌瘤、宫颈息肉、胆囊息肉，多发淋巴结肿大，持续低热状态，肤色加深等多系统症状，辗转于多家医院多个科室就诊，一直没有被正确诊断，患者身心煎熬，病痛缠身，耗费大量人力、物力、财力。最终求助于中医治疗来到我院脑病一科就诊，考虑POEMS综合症可能性大，本研究根据既往诊治经验并查阅大量文献，对其进行了系统的完善检查，最终确诊为POEMS综合征。明确诊断后患者选择他院专科治疗，因朝阳医院血液科专业实力强，我们尊重患者及其家属选择将患者转院治疗，症状改善明确，效果满意。可见提高医师对该病认识，对临床工作意义重大，使患者受益。

综上所述，POEMS综合征患者极易被误诊为CIDP，及早治疗有利于减轻病损程度、增加生存率，本研究希望通过病例报道结合复习文献能够帮助指导临床医师尽早正确诊断出POEMS综合征患者，使患者最大受益。

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（收稿日期：2019-08-30  本文编辑：刘永巧）