朱 玲，贺海斌

(宁波市妇女儿童医院产科，浙江 宁波 315000)

近年来，随着我国经济的飞速发展，人均消费水平的提高，人们生活方式的改变，产妇孕期营养普遍过剩，运动减少，巨大儿(胎儿体重达到或超过4 000g)的出生率明显增多。我国巨大儿的发生率约为7%[1]。巨大儿常导致剖宫产、肩难产、新生儿产伤、窒息及产妇软产道裂伤、产后出血等情况增加。出生时为巨大儿者成年期肥胖症、高血压、冠心病、糖尿病等代谢性疾病发生率显著升高[2]。为了提高对巨大儿的产前预测、降低巨大儿的发生率，降低母婴并发症，本文对385例巨大儿临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料

2017年9月至2018年3月在宁波市妇女儿童医院住院分娩总数为7 318例，其中巨大儿385例，巨大儿发生率占5.26%。385例产妇的年龄为18～44岁；身高1.43～1.79米；孕前体重40～90kg；孕前身体质量指数(BMI)为15.85～36.16kg/m2，BMI小于18.5kg/m2者39例，BMI为18.5～23.9kg/m2者250例，BMI为24.0～27.9kg/m2者73例，BMI达28.0kg/m2及以上者23例；孕期增重5～37kg，分娩前体重为49.5～107.0kg；初产妇180例，经产妇205例；孕龄为262～292天，孕次1～8次，产次1～5次；其中男婴237例，女婴148例，均为单胎。新生儿体重<4 250g者280例，体重为4 250g～4 500g者82例，>4 500g～5 000g者22例，>5 000g者1例。

1.2研究方法

将新生儿体重达到或超过4 250g者105例作为观察者(A组)，将新生儿体重小于4 250g者280例作为对照组(B组)。对两组的一般资料、产前预测、分娩方式及母婴并发症情况进行统计分析。

1.3统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。两组计数资料比较采用χ2检验，两组计量资料比较采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组临床资料的比较

两组产妇年龄、产次、妊娠期糖尿病及新生儿性别比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；但两组孕龄比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床资料的比较结果

2.2两组妊娠结局的比较

两组产妇的剖宫产、产后出血、软产道裂伤、肩难产的发生率比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，阴道顺产发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，剖宫产术前指征为疤痕子宫的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；剖宫产术前手术指征为巨大儿的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，新生儿窒息发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组妊娠结局的比较结果[n(%)]

2.3两组的产前预测

观察组产前预测巨大儿75例，符合率为71.43%(75/105)，对照组产前预测巨大儿126例，符合率为45.00%(126/280)，两组比较差异有统计学意义(χ2=21.378，P<0.05)。在385例巨大儿中，产前已估计巨大儿201例，估重准确率占52.21%；产前误诊184例，误诊率为47.79%。

3讨论

3.1巨大儿的产前预测

目前，有很多预测胎儿体重的方法，但迄今为止，尚无准确估计宫内胎儿体重的方法，常在出生后进行测量[3]。本研究预测巨大儿采用方法：①产前宫高+腹围≥140cm；②产前3天内B超测量胎儿双顶径≥98mm，胎儿腹围≥370mm，胎儿股骨长≥76mm。本资料在两组产前预测巨大儿符合率比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明胎儿越大越易准确估计巨大儿。本资料中产前已估计巨大儿201例，估重准确率占52.21%，分析原因可能是因为根据宫高、腹围估计胎儿体重，受孕妇腹部脂肪、羊水量、先露高低的影响；而B超测量胎儿腹围、双顶径及股骨长也存在误差。因此认为胎儿腹围≥365mm时，需警惕巨大儿的发生。

3.2两组分娩方式及剖宫产原因分析

本资料中，观察组剖宫产率(57.14%)较对照组(45.36%)更高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，进一步分析两组剖宫产指征，以巨大儿和疤痕子宫为主，部分病例存在多种剖宫产指征。观察组术前考虑巨大儿行剖宫产手术占60.00%(36/60)、对照组占37.80%(48/127)，差异有统计学意义(P<0.05)，提示胎儿越大，剖宫产率越高。观察组手术指征为疤痕子宫占21.67%(13/60)，对照组占30.71%(39/127)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，原因是由于以前我国剖宫产率较高，现在国家开放二孩政策后，使得疤痕子宫孕妇明显增多，加上胎儿偏大，使阴道试产子宫破裂、大出血的风险增高，故疤痕子宫多选择剖宫产。

3.3母儿并发症分析

3.3.1关于妊娠期糖尿病

患妊娠期糖尿病产妇巨大儿的发生率高达25%～42%[4]。本资料中，观察组产妇妊娠期糖尿病发生率低于对照组(P>0.05)，其原因考虑与本院针对妊娠期糖尿病孕妇有专门的营养门诊，营养师系统评估孕妇营养情况，个体化制定饮食及运动计划，且定期监测血糖及糖化血红蛋白水平。当孕妇空腹血糖≥5.3mmol/L和(或)餐后1小时血糖≥7.8mmol/L、餐后2小时血糖≥6.7mmol/L，要及时加用胰岛素治疗。胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准，一般从小剂量开始，根据血糖水平，每2～3天调整1次，每次增减剂量为2～4单位为宜，逐渐调整到理想血糖标准。参考剂量：早期妊娠(妊娠<14周)为0.1～0.3IU·kg-1·d-1；妊娠14～23+6周为0.3～0.8IU·kg-1·d-1，妊娠24～31周为0.8IU·kg-1·d-1，妊娠32～35周为0.9IU·kg-1·d-1，妊娠36～40周为1.0IU·kg-1·d-1[其中体重为理想体重(kg)，即孕妇身高(cm)-105]。

3.3.2关于产后出血

本资料中显示，A组(20.95%)产后出血的发生率高于B组(12.50%)，差异有统计学意义(P<0.05)。巨大儿产妇子宫明显增大，子宫肌纤维过度伸展，产后子宫收缩乏力，易发生产后出血。因此我们在治疗过程中对巨大儿分娩产妇常规给予催产素针，剖宫产者术中予20IU子宫壁注射和10IU静脉滴注，阴道分娩者予20IU肌注和10IU静脉滴注预防产后出血。对产时出血较多者，剖宫产者术中予欣母沛针250μg子宫壁注射，阴道分娩者予欣母沛针250μg肌注；并静推葡萄糖酸钙针及肛门塞米索前列醇片加强子宫收缩，必要时予子宫腔纱条或Bakri球囊填塞止血，效果理想。

3.3.3关于肩难产

肩难产是巨大儿严重的并发症，发生率随胎儿体重增高而明显增高。肩难产发生率在新生儿体重为4 000g～4 250g时占5.2%，体重为4 250g～4 500g时占9.1%，体重为4 500g～4 750g时占21.1%。肩难产时47%的新生儿会在胎头娩出后5分钟死亡[5]。本资料中，A组肩难产发生率(15.56%)高于B组(5.88%)，较差异有统计学意义(P<0.05)。当发生肩难产时，应迅速呼救，产科医师及助产士均应掌握HELPERR处理流程，采用屈大腿法和压前肩法助产，可以解决50%的肩难产。对考虑巨大儿的产妇均应由有经验的助产士接生，且高年资产科医师及新生儿医师到场，避免新生儿发生不良后果。

3.3.4关于软产道裂伤和新生儿窒息

由于巨大儿体积较大，且阴道助产率增加，分娩过程中容易造成软产道裂伤，甚至发生产后出血。本研究显示A组软产道裂伤发生率(6.67%)高于B组(1.31%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

本研究还显示，A组新生儿窒息2例，B组新生儿窒息4例，两组比较差异无统计学(P>0.05)。考虑原因可能与我院对巨大儿产妇及时处理，并适当放宽剖宫产指征有重要关系。

3.4终止妊娠时间及方式分析

对可疑巨大儿不应作为独立的引产指征[6]，在孕41周未临产可进行医学干预；但反复B超提示巨大儿可能，产妇阴道分娩强烈，可与孕妇及家属充分沟通，告知巨大儿阴道试产的风险，孕妇及家属充分知情要求下可尝试提前终止妊娠，提高阴道分娩成功率。有文献报道，由于妊娠期糖尿病孕妇的胎儿容易有脂肪大量堆积于肩部和躯干，胎儿肩围和肩围/头围增大，这些胎儿更易发生肩难产[7]，且胎儿耐受性差，为避免肩难产、新生儿产伤等情况的发生，估计胎儿巨大时，临床上多以剖宫产终止妊娠[8]。

本研究中，估计胎儿体重≥4 250g的孕妇，阴道分娩发生肩难产及软产道裂伤率较体重<4 250g者高，适当放宽剖宫产指征后，新生儿窒息率未明显升高，因此估计胎儿体重≥4 250g的孕妇，建议放宽剖宫产指征。

对胎儿体重<4 250g，孕妇骨盆宽大，头盆相称，可考虑阴道试产，试产过程中应严密观察产程，若产程有异常应及时中转剖宫产。应尽量避免第二产程行剖宫产术，其发生取胎头困难，子宫下段裂伤，膀胱损伤，产后出血，产褥感染，切口愈合不良等风险增加。

3.5预防及展望

随着人民生活水平的提高，孕期营养越来越受到大家的重视，孕期营养不仅与胎儿正常生长发育有关，也关系到分娩后婴儿的体质和智力。在妊娠期及出生后2年内，通过营养干预可预防成年后慢性疾病的发生，所以孕期营养关系到孩子一生的健康。孕期营养过剩已经成为威胁孕妇及新生儿健康的独立危险因素。如何改善孕期营养过剩导致的不良妊娠结局不仅是产科问题，还是社会公共问题[9-10]。孕期营养干预是利用科学手段对孕妇不良的饮食结构进行合理地调整，使得营养均衡摄入，避免或改善孕期营养不足或过剩的状况，保证孕妇与新生儿的健康[11]。孕期要注意食物分类摄入[12]，增加鱼、肉、蛋、奶、海产品的摄入；除了均衡营养和平衡膳食外，孕期需要特别保证维生素、膳食纤维、叶酸、铁和碘等重要营养物质的摄入[13-14]。

本研究显示，胎儿体重越高，阴道分娩发生肩难产及软产道裂伤率越高，剖宫产率及产后出血率更高，应预防巨大儿的发生。有文献报道，孕妇孕前超重或肥胖，BMI过高导致巨大儿的发生率明显增加，概率是正常孕妇分娩巨大儿发生率的3倍左右[15]。孕前母亲BMI是影响新生儿出生体重的主要因素，柳露等[16]发现巨大儿母亲孕前BMI显著高于正常新生儿母亲孕前BMI。丁峰等[17]发现孕前BMI指数过高与妊娠结局不良、新生儿神经发育不良密切相关，因此孕前应积极控制BMI指数。本研究中产妇孕前BMI达28.0kg/m2及以上23例。

孕期增重反映了母胎间的生物能量供给，与巨大儿的发生也有明显的相关性[18]。美国国家科学院医学院(IOM)的孕期增重推荐值为：肥胖孕妇适宜增长范围为5～9kg，超重孕妇为7～11.5kg，低体重孕妇为12.5～18.5kg[19]。本研究中产妇孕期增重5～37kg。但目前我国缺乏孕妇孕期增重推荐范围，但可通过大数据分析，有待制定针对我国孕妇的孕期增重范围。

产科医生有责任和使命对产妇进行孕期健康宣教，可通过网络、微信平台及主办孕妇课堂等方式进行实施。积极干预孕前体重、指导孕期营养和运动、控制孕期体重增长在理想范围，有望降低巨大儿的出生率[20]。对妊娠期糖尿病患者，要早期筛查，早期诊断，早期治疗，并规范饮食和运动指导，必要时应用胰岛素控制好血糖，预防巨大儿的发生。