王斯彬，闫景彬

(温州中西医结合医院超声科，浙江 温州 325000)

唇腭裂是胚胎发育期间出现的颜面部畸形，也是胎儿常见先天性畸形之一。唇腭裂不仅会影响面部美观，还可能引起吮奶、吞咽等功能的异常，极其严重的唇腭裂甚至会直接造成胎儿死亡[1]。因此，早发现、早处理对降低唇腭裂的危害、实现优生优育具有重要意义。且随着影像技术及影像诊断学的广泛应用，产前超声检查被认为是唇腭裂最有效的产前诊断手段[2]。但是，临床中对唇腭裂的产前超声诊断方案的选择仍不一致。因此，本研究分析了二维超声、三维超声、四维超声以及联合检查对胎儿唇腭裂的诊断价值，从而探讨最有效的诊断方案，为临床中唇腭裂的产前诊断提供科学依据。

1资料与方法

1.1研究对象

回顾性选取2016年1月至2019年1月于温州中西医结合医院妇产科正常生产或引产的且有唇腭裂家族史的母子500对。具体的纳入标准为：①新生儿及其父母中任意一人有唇腭裂的家族史；②所有孕妇在产前均行二维、三维、四维超声检查；③所有孕妇均足月生产或引产，能准确判断其胎儿唇腭的发育情况；④患者及其家属知情并签署知情同意书。排除标准：①双胎或多胎妊娠；②临床资料不完整，或检查结果不完善者。该研究方案已经过本院医学伦理委员会审核通过，所有研究对象均签署知情同意书。本研究纳入的孕妇年龄为19～37岁，平均年龄为30.15±9.24岁；产前检查时孕周为21～38周，平均孕周为25.1±1.4周。

1.2研究方法

所有产妇均行二维、三维、四维超声检查，采用的超声诊断仪器为Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)。先使用二维探头(4C-D)对所有孕妇进行及检查，设置探头频率2～4MHz，将探头置于下腹部耻骨联合处，分别扫描胎儿面部矢状面和横面以获取图像，观察有无唇腭裂畸形，重点观察胎儿鼻结构是否对称，上唇部、上牙槽突及上腭有无回声中断，如有回声中断，测量裂隙大小，从而记录其上唇连续情况及鼻部对称情况，记录三次并取平均值；再切换到三维探头(RAB4-8L)，设置探头频率4-9MHz，在X、Y、Z 轴旋转，多方位对胎儿的面部进行观察，得到三维图像；最后切换至四维探头(RAB4-8-D)，探头频率2～9MHz，观察胎儿唇部全面的连续性图像，分别对各个检查方法结果进行记录。同时应用二维、三维及四维超声进行检查即为联合检查。

1.3观察指标

已经足月生产或引产后的诊断结果为金标准，比较二维、三维、四维超声以及联合检查对唇腭裂的检出准确性；同时比较各类检查方法对唇腭裂程度(Ⅰ度：红唇裂开；Ⅱ度：裂开程度超过红唇但未达鼻底部；Ⅲ度：红唇裂开程度达鼻底部[3])的检出准确性；最后利用受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve，ROC 曲线)，比较各种诊断方法的风险预测效果差异，以ROC 曲线下面积(area under curve，AUC) 作为评估指标，面积越大则效果越好。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析，计数资料以率[n(%)]表示，两组及多组间比较均采用χ2检验；运用ROC曲线分析二维超声、三维超声、四维超声以及联合检查在筛检唇腭裂中的准确性，并计算其95%可信区间。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同检查方法对唇腭裂的检出情况

正常生产或引产的500例新生儿中，经产后确诊的唇腭裂患者共21例。经对比，四种不同的检查方法对唇腭裂的检出准确性之间有显著的统计学差异(χ2=22.039，P<0.001)。进一步分析发现，四维超声对唇腭裂的检出准确性显著高于二维超声(χ2=8.400，P=0.004)和三维超声(χ2=5.459，P=0.019)，联合检查对唇腭裂的检出准确性也显著高于二维超声(χ2=16.800，P<0.001)和三维超声(χ2=13.125，P<0.001)。但四维超声和联合检查的检出准确性之间没有显著的统计学差异(χ2=2.13，P=0.14)。

表1 不同产前超声对唇腭裂的检出情况[n(%)]

注：1与联合检查相比，P<0.05；2与四维检查相比，P<0.05。

2.2不同检查方法对唇腭裂程度的检出情况

正常生产或引产的500例新生儿中，经产后确诊的Ⅰ度唇腭裂患者共7例，Ⅱ度8例，Ⅲ度16例。经分析，四种不同的检查方法在I度(χ2=10.578，P=0.014)和Ⅱ度(χ2=17.039，P=0.001)唇腭裂的检出中均有显著的统计学差异，但在Ⅲ度唇腭裂(χ2=4.444，P=0.217)的检出中没有统计学差异。进一步分析发现，联合检查对Ⅰ度和Ⅱ度唇腭裂的检出准确性显著高于二维超声(χ2=7.778、9.600，P=0.005、0.002)和三维超声(χ2=5.600、7.273，P=0.018、0.007)。

表2 不同检查方法对唇腭裂程度的检出情况 [n(%)]

注：1与联合检查相比，P<0.05；2与四维检查相比，P<0.05。

2.3不同检查方法的ROC曲线

以产后诊断确诊的唇腭裂病例作为金标准建立ROC曲线模型，比较二维超声、三维超声、四维超声及联合检查在产前唇腭裂筛检中的准确性。由ROC曲线模型(见图1)及曲线下面积(见表3)可见，诊断准确性高且具有显著诊断意义的诊断方法为联合检查(AUC=1.000，P<0.001)和四维超声(AUC=0.938，P<0.001)；而三维超声(AUC=0.750，P=0.001)和二维超声(AUC=0.688，P=0.011)的诊断准确性中等，但仍具有显著的诊断意义，见表3。

表3 不同超声检查方法ROC曲线下面积比较

图1 各种唇腭裂筛查模型的ROC曲线

3讨论

3.1唇腭裂产前诊断的重要性

唇腭裂是口腔颌面部最常见先天性畸形，平均每1 000个新生儿中就有1个唇腭裂患儿[4]。该病严重影响面部美观，且因口鼻相通造成喂养、吞咽阻碍而直接影响发育。另一方面，昂贵治疗费用、冗长治疗周期及严重心理创伤也会影响治疗预后。因此，若能在产前对该病进行准确诊断，可及时选择终止妊娠或尽早治疗，改善高患儿的预后和生存质量。目前孕期超声检查是诊断该病最有效和简便方法之一，具有检查方便、可动态观察且费用低等优点。但因其部位较小，一般超声检查时在某些角度上不易成像，从而会造成唇腭裂的漏诊或误诊[5]。因此分析各项超声检查方法对唇腭裂的诊断价值，并制定出准确性较高的产前诊断方案具有重要的临床意义。

3.2不同检查方法在唇腭裂诊断中的优缺点

本研究结果显示，二维、三维、四维超声和联合检查都对唇腭裂具有显著的诊断意义，与此前类似研究结果较为一致。二维超声检查在唇腭裂的成像上可显示面部缺损，并且可以通过暗区显示出的裂隙轮廓判断是否畸形[6]。但其多为医师经验诊断，可重复性较差，不能明确唇腭裂具体部位和程度[7]。此外，国外一项研究也发现，二维超声无法对唇部或腭部的裂隙进行厚度的测量，因而极大影响了对唇腭裂严重程度的判断[8]。而三维超声则通过立体化和模型化成像原理，测量裂隙大小或厚度，对器官信息进行分析。本研究结果显示二维超声和三维超声对唇腭裂及其程度的检出准确性虽无显著的统计学差异，但三维超声在ROC曲线中的曲线下面积高于二维超声，也说明三维超声对唇腭裂的诊断结果更优。但是，也有研究指出，二维及三维产前超声均可受头面部骨骼对超声波的阻碍作用[9]，从而导致较轻程度的唇腭裂容易被漏诊。而四维超声的可独特构图使其不易受其他干扰信息的影响，可弥补二维、三维受声波影响这一缺陷，降低漏诊率。四维超声检查可扫描胎儿颜面部纵横切面，清楚观察三维下胎儿唇部和鼻部，且可以动态连续监测胎儿所有活动如吞咽、吸气、呼气等功能，并清楚看见细微的畸形。本研究也发现，四维超声的诊断准确性显著高于二维及三维超声，尤其是在Ⅰ度和Ⅱ度等小畸形的诊断中较为显著。但四维超声对诊断条件要求高，若羊水不足以衬托面部，就不能全面观察胎儿颜面部[8]。此外，若胎儿体位不佳或构图不清晰也无法获取完整准确图像，而孕妇体内本为复杂多变可动状态，严重影响四维检查。因此，诊断高危人群，联合使用以上三种超声检测，既可以弥补构图不清晰、诊疗条件高的缺陷，又能极大程度降低小畸形的漏诊率，可极大提高确诊率及准确性，对产前唇腭裂的诊断具有重要的作用。

综上所述，二维超声、三维超声、四维超声以及三者联合都对胎儿唇腭裂畸形的诊断具有显著的诊断价值，但是四维超声及联合检查的诊断准确性明显优于二维超声及三维超声，故而可以推广使用于胎儿唇腭裂畸形的产前诊断。