程 芳，蒋贤高，刘赛朵，叶新春，施伎蝉

(温州市第六人民医院传染科，浙江 温州 325000)

人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染是指其侵犯人体的免疫器官及系统，使得机体免疫功能受损，进而出现各种机会性感染的一组临床综合征，临床上又称为艾滋病(AIDS)[1]。随着现代社会不断发展，人口流动速度不断加快，HIV感染已经到了广泛流行的快速增长期。截止2016年9月30日的数据[2]显示，我国存活的HIV感染患者达到了384 384例，全球排第14位，亚洲第2位[3]，可见AIDS正在严重威胁我国居民身体健康与安全。HIV感染后，患者一般会出现免疫抑制，诱发各种机会性感染或肿瘤而导致死亡[4]。机会性感染(opportunistic infections，OIS)最常见的部位是呼吸道，尤其是肺脏。HIV感染者若合并机会性感染，则提示患者已经符合AIDS诊断标准，大大增加了治疗的难度及治疗效果。有研究显示80%～90%的AIDS患者不是死于AIDS本身，而是死于机会性感染[5]。T淋巴细胞亚群是反映机体细胞免疫功能的重要指标之一，其表达水平是否能预测HIV感染者发生机会性感染的风险，目前仍缺乏相关报道。本研究通过回顾性分析新发现HIV感染者外周血T淋巴细胞亚群表达状态连续监测情况，以期找出T淋巴细胞亚群表达状态改变情况与机会性感染的相关性，为尽早进行有效治疗及控制病情，改善患者预后提供理论支持。现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1基础资料

选取2016年1月至2018年8月在温州市第六人民医院感染性疾病科首诊发现的HIV感染者28例作为研究对象，年龄为32～62岁，平均年龄为(44.24±8.52)岁。

1.1.1纳入标准

①符合2015版《艾滋病诊疗指南》中相应的HIV感染诊断标准[1]：a.血清HIV-RNA阳性；b.患者无其他临床症状，可有全身淋巴结肿大；c.CD4+T淋巴细胞≥200个/μL。②血清HIV-RNA阳性，经浙江省省或温州市市或其他有确证资格的CDC，采用蛋白印迹试验(W-B)确证。③无乙型肝炎/丙型肝炎者。④既往无肺结核/其他结核病病史。⑤连续监测期间未发生机会性感染者。⑥患者及家属签署知情同意书。

1.1.2排除标准

①不配合完成相关检测者。②既往有合并肿瘤者。③过去1个月内接受过增强免疫相关治疗者。④符合AIDS诊断标准[1]，即血清HIV-RNA阳性，HIV抗体阳性，同时具有25种机会性感染相关临床症状中的1种或者多种者。

1.2方法

1.2.1实验分组

根据患者在连续4次监测后1个月是否出现机会性感染进行分组，发生机会性感染患者8例，记为发生机会性感染(OIS)组，男6例，女2例，年龄为36～62岁，平均年龄为(44.45±9.48)岁；未发生机会性感染者20例，记为未发生机会性感染(NOIS)组，男14例，女6例，年龄为32～60岁，平均年龄为(44.08±8.12)岁。两组的性别、年龄比较差异均无统计学意义(t值分别为1.34、1.12，P值分别为0.18、0.21)，具有可比性。

1.2.2 T淋巴细胞亚群的检测

①样本制备。用真空抗凝管(K3EDTA)采集静脉血5mL，试管上标记清楚患者的姓名及检测时间。在旋涡器中等速度混匀(倒立/正立时间5min)，使用开盖器打开试管盖，加入乙二胺四乙酸二钠(EDTA-K2)试剂(美国Becton Dickinson 公司，型号Invitrogen-NP0060)，患者抗凝全血试管颠倒混匀>5次，混匀后，在避光室温条件下进行孵育2h，整个样本制备过程中均在<25℃室温下进行操作，时间<48h完成。②上机检测。将制备好的样本使用美国Becton Dickinson公司生产流式细胞检测仪器BD FACSCalibur完成CD4+T的检测，操作过程严格遵守仪器相关说明书。③结果读取。通过利用血常规结果中淋巴细胞计数值、流式细胞术检测CD4+T亚群占比，计算出CD4+T数值。计算公式为CD4+T细胞数量=血常规结果中淋巴细胞计数值×流式细胞术检测CD4+T细胞分数。每月检测1次，共检测4次。

1.2.3机会性感染的诊断

参照2011年由卫生部颁布《艾滋病诊疗指南》中关于机会性感染诊断标准：①持续发热时间超过1个月。②慢性腹泻时间超过1个月，且每日腹泻次数为4～5次。③肿瘤。④中枢神经系统感染。⑤青年患者出现痴呆。⑥明确合并结核病、弓形体病、卡氏肺孢子菌肺炎等感染。⑦不明原因出现带状疱疹。

1.3观察指标

详细记录患者每次检测的CD4+T细胞数量，△CD4+T细胞数量=前次CD4+T细胞数量-后次CD4+T细胞数量；其中△1=(第1次CD4+T细胞数量-第2次CD4+T细胞数量)，△2=(第2次CD4+T细胞数量-第3次CD4+T细胞数量)，△3=(第3次CD4+T细胞数量-第4次CD4+T细胞数量)；进而计算CD4+T细胞下降比例(%)=△CD4+T细胞数量/CD4+T细胞数量×100%，其中△1%=(第1次-第2次)/第1次×100%，△2%=(第2次-第3次)/第2次×100%，△3%=(第3次-第4次)/第3次×100%。详细记录患者连续监测4次后1个月内发生机会性感染的情况，机会性感染诊断以患者出院诊断为准。

1.4统计学方法

2结果

2.1 OIS组与NOIS组多次重复测量CD4+T细胞数量的对比

OIS组第3次及第4次测量的CD4+T细胞数量均显著低于NOIS组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)；OIS组及NOIS组不同时间点的CD4+T细胞数量对比，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.2 OIS组与NOIS组△1、△2、△3的对比

OIS组的△1、△2、△3均显著高于NOIS组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；OIS组及NOIS组不同时间点的CD4+T细胞数量差值对比，差异均具有统计学意义(均P<0.05)见表2。

2.3 OIS组与NOIS组CD4+T细胞数量下降比例△1%、△2%、△3%的对比

OIS组的CD4+T细胞数量下降比例△1%、△2%、△3%均高于NOIS组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；OIS组及NOIS组不同时间点的CD4+T细胞数量下降比例对比，差异均具有统计学意义(均P<0.05),见表3。

表1 两组多次重复测量CD4+T细胞数量的比较结果

表2 两组△1、△2、△3的比较结果

表3 两组CD4+T细胞数量下降比例△1%、△2%、△3%的比较结果

2.4 ROC曲线分析情况

分别对4次检测CD4+T细胞数量及△1、△2、△3、△1%、△2%、△3%进行ROC曲线分析，发现△2、△3、△1%、△2%、△3%的ROC曲线面积均较大，同时特异度和灵敏度均较高，见表4和图1。

表4 各参数的ROC曲线分析结果

图1 ROC曲线分析

3讨论

3.1机会性感染的发生是AIDS患者标志之一

人体感染HIV病毒后，HIV病毒会破坏机体的CD4+T淋巴细胞，导致CD4+T淋巴细胞数量减少及功能下降，最终发展成为AIDS患者，机会性感染或肿瘤的发生是AIDS患者标志之一，同时也是造成AIDS患者的死亡主要原因。但从HIV感染发展至AIDS的过程具有较大的个体化差异，短则0.5年，长则可达20年，平均7～10年。近年来涌现出不同作用靶点、不同作用机制的抗HIV病毒药物，治疗效果有较大的改善[6]。但临床上对治疗效果有多种判断，未达成统一共识，而对HIV感染者而言，如何在HIV感染者中鉴别出那些快速发展为AIDS患者，对这些患者进行有针对性治疗，延长其发展至AIDS患者时间显得尤为重要。

3.2连续监测AIDS患者CD4+T淋巴细胞动态改变的价值

本研究从HIV病毒侵犯对象的CD4+T淋巴细胞入手，研究发现检测CD4+T淋巴细胞数量在预测HIV感染者近期是否发生机会性感染的价值不高。分析其原因：①HIV感染时间难以确定。HIV/AIDS患者流行病学特征如年龄[7]、不同传播途径[8]、性别、民族、地区、感染时间均会影响T淋巴细胞亚群表达状态[9]；其中年龄、不同传播途径、性别、民族、地区因素都是比较明确的，而HIV感染时间是影响CD4+T淋巴细胞表达水平的主要因素之一[10]，但这个因素是难以确定的。②未感染HIV前的CD4+T淋巴细胞水平无法确定。未感染HIV的健康人群CD4+T淋巴细胞参考值为(865.73±289.97)/mm3，可见该参考值的范围较广，如果无法参考患者HIV感染前的CD4+T淋巴细胞水平，直接判断患者的CD4+T淋巴细胞水平有些不足之处[11]。鉴于以上原因，本研究通过连续监测患者CD4+T淋巴细胞动态改变，可很好地规避上述两个无法确定的因素。本研究发现△2、△3、△1%、△2%、△3%的ROC曲线面积较大，同时特异度和灵敏度均较高，在预测HIV感染者近期是否发生机会性感染具有较大的价值。通过分析发现，若再次检测CD4+T淋巴细胞数量较前一次检测CD4+T淋巴细胞数量下降值超过25.5或更高，下降比例达到13.96%，说明机体的CD4+T淋巴细胞正在受到破坏，免疫功能受损，提示机体很快会发生机会性感染而演变为AIDS患者，威胁患者的预后，需积极治疗。但本研究纳入的样本量较小，仍需要更大样本数来进一步证实更为准确的截断值。本研究还在持续纳入新的病例数。

3.3总结

通过连续监测HIV感染者CD4+T淋巴细胞数量改变情况，如有CD4+T淋巴细胞数量突然下降幅度较大，提示很有可能HIV感染者免疫功能受到破坏，可能发生机会性感染，需积极治疗。