徐建威，李 峰，叶乃宽，展翰翔，刘 晗，吴 栋，胡三元，王 磊

(1.山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012；2.山东第一医科大学第一附属医院)

随着良性与低度恶性肿瘤检出率的提高及外科微创技术的发展，保留功能或脏器的胰腺微创手术得到快速发展，腹腔镜肿瘤剜除术及胰体尾切除术(保脾/脾切除)已成为标准术式。但涉及到胰腺功能重建的术式，如胰腺中段切除术、保留十二指肠的胰头切除术发展相对缓慢。自2003年Baca与Bokan首次施行腹腔镜胰腺中段切除术(laparoscopic central pancreatectomy，LCP)以来[1]，少有超过30例LCP的单中心报道[2]。一方面，由于手术适应证的局限性，单中心难以累计大宗病例；另一方面，胰腺功能重建时往往需要面对细胰管与软胰腺，高难的腹腔镜下吻合技术及较高的胰瘘发生率使部分外科医生放弃，转而寻求更为常规的术式，如胰十二指肠切除术或胰体尾切除术。针对细胰管与软胰腺，能否完成高质量的胰腺功能重建，尤其精确的导管对黏膜胰肠吻合(pancreaticojejunostomy，PJ)仍存有争议[3-5]。本研究回顾性分析我中心完成的20例LCP，探索腹腔镜下细胰管与软胰腺胰管对黏膜PJ的安全性及手术技巧。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2011年1月至2019年3月山东大学齐鲁医院普通外科完成的20例LCP患者，其中男5例(25%)，女15例(75%)，平均(42.5±14.4)岁。体重指数平均(24.3±4.5)kg/m2。

1.2 手术方法

1.2.1 体位及Trocar布局 患者取仰卧位，头部抬高约30度。Trocar以脐部观察孔为中心，呈“V”字分布，包括脐部观察孔(10 mm Trocar)、右锁骨中线平脐水平12 mm Trocar、右腋前线肋缘下5 mm Trocar、左锁骨中线平脐水平5 mm Trocar，左腋前线肋缘下5 mm Trocar。

1.2.2 胰腺的显露及游离 用超声刀切开胃结肠韧带，显露胰腺，探查肿瘤。于胰颈部下缘解剖显露肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉，贯穿胰后隧道；于胰腺上缘解剖肝总动脉，悬吊保护；距肿瘤右侧约1 cm用切割闭合器或超声刀切断胰腺，断端用4-0 Prolene线加强缝合。将胰腺向左上方牵拉，继续向尾侧解剖，距肿瘤左侧约1 cm用超声刀切断胰腺。扩大脐部切口或取上腹正中切口取出标本，常规行术中冰冻切片检查。

1.2.3 胰腺功能重建 本研究包括三种胰腺功能重建方式，分别为胰管对黏膜PJ、套入式PJ及胰胃吻合(pancreaticogastrostomy，PG)。(1)胰管对黏膜PJ：采用4-0 Prolene缝线连续缝合胰腺背侧与空肠浆膜；然后胰管对侧空肠打孔，行胰管对黏膜吻合，一般用5-0 PDS Ⅱ缝线连续缝合。距胰管末端2～3 mm处用缝针缝合，收紧时可外翻胰管，方便看清胰管内部，这样的操作对于细胰管缝合是有利的；可置入胰管支撑管；完成胰管对黏膜吻合后，再用前述4-0 Prolene线连续缝合前壁。(2)套入式PJ与PG：采用4-0 Prolene缝线双层连续缝合，完成吻合。

1.2.4 肠肠吻合及引流管 全腔镜下或腹部小切口完成空肠侧侧吻合。分别于胰腺断端、胰肠或胰胃吻合口后方放置引流管。

1.3 并发症定义及分级 胰瘘、迟发性出血等发症定义及分级参考《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)》[6]。并发症严重程度分级参考Clavien-Dindo并发症分级系统[7]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计量资料以均值±标准差表示，采用Student’st检验或Mann-WhitneyU检验进行比较分析，计数资料以百分比(%)表示，采用χ2检验进行比较分析。

2 结 果

17例顺利完成手术，3例中转开腹。手术时间平均(338.1±88.1)min，术中出血量平均(262.5±304.7)mL，3例(15%)术中输血。术后进食时间平均(3.2±0.8)d，平均住院(19.6±18.3)d。总体并发症、胰瘘(B/C级)及迟发性出血发生率分别为40%(8/20)、40%(8/20)与15%(3/20)。病理诊断：实性假乳头状瘤6例、浆液性囊腺瘤5例、胰腺神经内分泌肿瘤3例，胰腺导管内乳头状黏液肿瘤2例，其他4例，其中1例患者术中冰冻病理考虑实性假乳头状瘤，术后石蜡切片诊断为胰腺导管腺癌，未行补充性根治手术。病理标本肿瘤直径平均(3.7±1.6)cm。

胰腺功能重建包括胰管对黏膜PJ 12例(组1)、套入式PJ 5例及PG 3例(组2)。两组在手术时间、术中出血及总体并发症、胰瘘、迟发性出血发生率方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。但胰管对黏膜PJ术后住院时间[(10.5±5.4)min vs.(33.3±22.6)min，P=0.025]缩短，胰瘘(B/C级)及迟发性出血发生率(12% vs. 62.5%，P=0.167；0.9% vs. 25%，P=0.537)有降低的趋势。

表1 不同胰腺功能重建方式的比较

组别年龄(岁)性别(n)男女BMI(kg/m2)手术时间(min)术中出血(mL)术中输血(n)术后并发症(n)胰瘘(B/C)(n)组140.8±14.221023.0±3.5342.2±95.0204.2±96.4233组244.9±15.53525.2±5.5331.9±82.5350.0±472.1155P值0.5540.3470.1720.8060.30710.1670.167

续表1

组别迟发性出血(n)并发症分级(n)2级及以下3级及以上病理标本肿瘤直径(cm)术后进食时间(d)术后住院时间(d)组11213.7±1.72.9±0.310.5±5.4组22233.7±1.63.6±1.133.3±22.6P值0.53710.9120.1040.025

3 讨 论

LCP是针对胰颈体部良性及低度恶性肿瘤保留功能的微创手术，这类肿瘤一般不引起胰管扩张，且病变远端胰腺质地柔软，腹腔镜下胰腺功能重建难度大、技巧性强；尤其能否完成高质量导管对黏膜PJ，目前仍存有争议。我们的研究结果表明，LCP术中可安全、高质量地实施胰管对黏膜PJ，并可显著缩短术后住院时间，降低术后胰瘘及迟发性出血发生率。

胰腺中段切除术远端胰腺功能重建主要有PJ及PG，各种吻合方式的胰瘘发生率差异无统计学意义。PJ仍是目前的主流吻合方式[8]，导管对黏膜吻合及套入式吻合是主要的吻合方法。对于扩张的胰管，导管对黏膜吻合已得到广泛接受与认可，与套入法相比，可显著降低胰瘘发生率[9-10]。而对细胰管或软胰腺，其价值存有争议。部分荟萃分析及前瞻性研究发现，导管对黏膜吻合有增加胰瘘发生率的趋势[3-5]。考虑到胰管对黏膜吻合对手术技巧要求较高，且对细胰管(<3 mm)很难做到精确吻合，从而导致吻合口狭窄或闭合，有学者不推荐腔镜下完成此吻合。笔者认为，套入式吻合胰腺断端暴露于肠腔且存在过度的胰腺缝合，可能增加术后出血等严重并发症发生率；而充分发挥腹腔镜高清、放大及角度优势，并辅以合理的手术技巧，可在腔镜下完成高质量的细胰管对黏膜吻合[11]。

笔者团队经验：(1)胰管准备：切断胰腺时应明确主胰管位置，避免烧灼、闭塞主胰管，从而为胰腺功能重建增加困难。采用压榨法切断远端胰腺，主动显露主胰管与稍大的胰内血管，并在胰腺内游离主胰管((图1A))，保证3～5 mm的胰管外露后用剪刀离断(图1B)；也可用钛夹夹闭后切断，以利标记胰管位置。(2)胰腺准备：切断胰腺后，继续向远端游离胰腺2 cm，以利吻合时牵拉胰腺，使胰腺断面正对术者视野，提供合适的缝合角度，并减低吻合口张力。但应避免过度的胰腺游离导致断端缺血。(3)吻合技巧：宜连续缝合，忌间断缝合，尽量减少视野内缝线数量；力度适中，避免过度缝合。用4-0 Prolene线连续缝合胰腺背侧与空肠浆膜(图1C)；然后胰管对侧空肠打孔，行胰管对黏膜吻合，一般用5-0 PDS Ⅱ缝线连续缝合。距胰管末端2～3 mm处用缝线缝合，收紧时可外翻胰管，方便看清胰管内部(图1D)。常规放置胰管支撑管(图1E)，既可引流胰液，也有助于显露胰管黏膜、辅助缝合。完成胰管对黏膜吻合后，再用前述4-0 Prolene线连续缝合腹侧胰腺及空肠浆膜(图1F)。与套入法相比，该吻合法可能存在学习曲线更长、耗时更多的问题；笔者团队也是在大量腹腔镜胰十二指肠切除术的基础上逐步掌握并熟练运用的，目前完成该吻合耗时20～30 min。尽管如此，胰腺功能重建还是应结合胰管直径、胰腺质地及术者经验，选择最为熟悉的吻合方式。

总之，采用合理的手术技巧，LCP术中可完成高质量的细导管对黏膜PJ，显著缩短术后住院时间，降低术后胰瘘及迟发性出血的发生率。但由于该研究为单中心、小样本回顾性分析，研究结论仍需进一步论证。胰管对黏膜吻合方法较复杂，对手术技巧要求高，能否推广、如何安全、快速渡过学习曲线仍是值得关注的课题。

图1 腹腔镜胰腺切除术胰管对黏膜PJ(A：压榨法显露主胰管；B：保证3～5 mm的主胰管外露；C：连续缝合胰腺背侧与空肠浆膜；D：胰管对黏膜吻合；E：放置胰管支撑管；F：胰腺腹侧与空肠浆膜连续缝合)