尚志平

（河南省洛阳市新安县人民医院骨科 新安 471800）

胫骨Pilon 骨折是临床常见的骨折类型，约占下肢骨折的1%，多由高能量损伤所致，患者常伴严重周围软组织损伤、远端骨质粉碎、关节面塌陷等[1～2]。患者若未及时接受规范治疗可造成下肢功能障碍，影响日常生活能力。钢板内固定术是临床治疗骨折最为有效的手段，其中锁定加压钢板内固定和解剖钢板内固定是临床常用的两种治疗胫骨Pilon骨折的术式，均可有效复位骨折，改善患者下肢功能，但选用何种术式治疗效果更优仍存在争议[3～4]。鉴于此，本研究选取我院收治的102 例闭合性胫骨Pilon 骨折患者为研究对象，探讨闭合性胫骨Pilon骨折采用锁定加压钢板与解剖钢板内固定治疗的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016 年1 月～2018 年1月收治的闭合性胫骨Pilon 骨折患者102 例，依据单盲法分为对照组与试验组，各51 例。试验组女20例，男31 例；年龄23～64 岁，平均（42.68±4.36）岁；致伤原因：跌倒伤5 例，交通事故伤26 例，重物砸伤8 例，坠落伤12 例。对照组女22 例，男29 例；年龄23～65 岁，平均（43.11±4.41）岁；致伤原因：跌倒伤6 例，交通事故伤27 例，重物砸伤9 例，坠落伤9例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 经CT、X 线等影像学检查确诊为闭合性胫骨Pilon 骨折；Ruedu-Allgower 分型为Ⅱ、Ⅲ型的新鲜骨折；无凝血功能障碍；知晓研究内容，签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 合并重要脏器功能障碍；合并恶性肿瘤疾病、严重内科疾病；病理性、陈旧性、开放性骨折。

1.3 治疗方法 对照组采用解剖钢板内固定治疗。患者平卧位行硬膜外麻醉后，止血带止血。合并腓骨骨折者，于腓骨后外侧作切口，手法牵引腓骨复位，并用腓骨远端解剖钢板固定。然后于胫骨远端前正中处作一长约12～16 cm 纵切口，剥离骨膜，使胫骨远端关节面显露，清除断端软组织，复位关节面，将长度合适的解剖钢板置于胫骨下段，透视机下确认骨折对线满意后，采用螺钉固定，冲洗切口，切口减张缝合，术毕。试验组采用锁定加压钢板内固定治疗。患者平卧位行硬膜外麻醉后，止血带止血。合并腓骨骨折者处理方式同对照组，于胫骨远端前外侧作一横切口，长约4 cm，使粉碎骨折块及胫骨远端关节面充分显露后，手法牵引复位骨折关节面，充填植骨，用克氏针临时固定。另于内踝处作弧形切口，经切口采用骨膜剥离器在深筋膜与骨膜间建立皮下隧道，经隧道将锁定加压钢板置于胫骨外侧，透视机下确认骨折对线满意后，钢板远、近端分别安装3～4枚螺钉进行固定，冲洗切口后，关闭切口。两组术后予以抗生素治疗24 h，术后1 周鼓励患者下床行关节训练，7 周后行负重锻炼。

1.4 观察指标 记录两组首次下床时间、手术时间、住院时间及术中出血量，术后随访1 年对比两组骨折愈合时间、踝关节功能。踝关节功能采用踝关节Mazur 评分标准[5]进行评估，满分为100 分。优：步态正常，踝关节无肿胀疼痛，Mazur 评分＞92 分；良：步态正常，踝关节轻微肿胀疼痛，Mazur 评分87～92 分；可：步态正常，但活动时疼痛严重，且活动度仅为正常的50%，Mazur 评分66～86 分；差：步行跛态，踝关节肿胀疼痛，活动度＜正常的50%。总优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。记录两组术后踝关节僵硬、创伤性关节炎、切口皮缘坏死、内固定物松动等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料用%表示，采用χ2检验；计量资料用表示，采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 试验组首次下床时间、手术时间、骨折愈合时间、住院时间及术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

2.2 两组踝关节功能比较 试验组踝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。2.3 两组并发症发生情况比较 术后，对照组出现3 例踝关节僵硬，3 例创伤性关节炎，2 例切口皮缘坏死，2 例内固定物松动，并发症总发生率为19.61%；试验组出现1 例踝关节僵硬，1 例创伤性关节炎，1 例内固定物松动，并发症总发生率为5.88%。试验组并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=4.320，P=0.038）。

表2 两组踝关节功能比较[例（%）]

3 讨论

胫骨Pilon 骨折是一种由高处坠落、交通事故等高能量损伤引起的特殊类型下肢骨折。近年来，随着建筑行业及交通事业不断发展，胫骨Pilon 骨折发生率不断增加。胫骨Pilon 骨折具有治疗难度大、致残率高等特点，且易出现皮缘坏死、感染、创伤性关节炎等后遗症，给患者的日常生活带来严重影响[6～7]。因此，及时给予患者规范治疗对改善患者生活质量尤为重要。

目前临床治疗闭合性胫骨Pilon 骨折首选钢板内固定术，其中解剖钢板内固定应用较为广泛。解剖钢板的形态可依据胫骨解剖结构进行制作，术中无需塑形，可使胫骨骨折面与钢板紧密贴合，从而获得良好的固定效果。但临床应用发现该术式创伤较大，术中需大范围剥离骨折块周围软组织，延长了骨折愈合时间，增加术后并发症发生率，且钢板较长，影响骨折对线效果，加之钢板与螺钉之间无法完全固定，增加了固定物松动发生率，不利于患者术后关节功能恢复[8]。近年来，随着医学技术及内固定材料制造的不断发展，锁定加压钢板内固定被逐渐应用于胫骨Pilon 骨折治疗中。锁定加压钢板内固定遵循外固定的生物原则，不依赖骨骼与钢板间的摩擦力，同时可使钢板和螺钉结为一体，提供稳定的内固定效果，且手术对机体创伤较小，有利于促进患者术后快速康复，为临床治疗闭合性胫骨Pilon 骨折提供一个新的手段[9]。本研究结果显示，试验组首次下床时间、手术时间、骨折愈合时间、住院时间、术中出血量均少于对照组，并发症发生率低于对照组，踝关节功能优良率高于对照组，可见锁定加压钢板内固定治疗闭合性胫骨Pilon 骨折效果显著，安全可靠。分析原因在于锁定加压钢板体积小，轻薄，可显著降低组织张力，避免出现软组织坏死、内固定物外露等情况；钢板具有较强的抗压力，抗弯、抗扭转力，且形态与骨骼较为相似，可充分包绕胫骨下段，增加固定面积，加之螺钉可与钢板紧密结合，从而避免出现内固定物松动，预防后期复位丢失；术中通过建立皮下隧道，经隧道置入钢板，可最大限度避免周围软组织及骨膜大范围剥离，从而保护骨折端血运，缩短骨折愈合时间，有利于患者早期行康复锻炼，促进踝关节功能恢复；手术切口较小，可减少对周围组织的损伤，从而降低术后皮缘坏死发生率[10]。综上所述，相较于采用解剖钢板内固定治疗，采用锁定加压钢板内固定治疗闭合性胫骨Pilon 骨折效果确切，具有手术创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，有利于患者术后踝关节功能恢复。