马菲菲 张萍 任通 王明超 李明

（1 潍坊医学院 山东潍坊 261042；2 山东省潍坊市人民医院 潍坊 261000）

痛风是由于嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所引起的以高尿酸血症、急性关节炎为主要临床特征的临床综合征。近年来，急性痛风性关节炎发病率逐渐升高。急性痛风性关节炎的治疗及预防一直是临床痛风整体管理的重要任务。目前临床治疗急性痛风性关节炎以秋水仙碱、非甾体类抗炎药为主，因上述药物有潜在胃肠道反应及肝肾毒性，临床应用时多有顾虑。中药能否对西药治疗急性痛风性关节炎发挥增效作用一直是临床研究的热点。本研究观察四妙丸水丸联合塞来昔布治疗急性痛风性关节炎的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年9 月～2018 年5 月潍坊市人民医院风湿免疫科收治的急性痛风性关节炎男性患者98 例，采用随机数字表法分为观察组47例和对照组51 例。本研究共完成93 例，观察组脱落2 例，对照组脱落3 例，脱落患者皆为失访。两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

1.2 诊断标准 参照美国风湿病协会2012 年制定的急性痛风性关节炎相关诊断标准[1]。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：所有患者均符合美国风湿病协会2012 年制定的急性痛风性关节炎相关诊断标准，此次发作3 d 以内症状未缓解，未行相关治疗者。排除标准：合并其他心、肝、肾等内科疾病者，累及3 个关节以上的重症痛风患者，既往有消化道溃疡病史及对本研究使用药物过敏者。

1.4 治疗方法 对照组采用塞来昔布（国药准字J20140072）治疗，每次0.2 g 口服，每天2 次，连续治疗1 周后改为每日0.2 g。观察组在对照组治疗基础上加用四妙丸水丸（国药准字Z22024960）治疗，每次6 g 口服，每天2 次。两组均治疗30 d。治疗期间，同时给予急性痛风性关节炎常规治疗，制动，保护发病关节，同时严格遵循低嘌呤饮食，保证每日饮水量2 000 ml 以上。

1.5 观察指标 疼痛程度：分别记录两组治疗前和开始服药后24 h、3 d、7 d 疼痛VAS 评分。生化指标水平：于治疗前和治疗后14 d 检测两组血沉（ESR）、血尿酸（UA）、血常规及肝肾功能水平。随访复发率：30 d 治疗结束后继续随访3 个月，记录复发例数。安全性指标：记录治疗过程中胃肠道反应、过敏及肝肾损害等不良反应发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料用表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组关节疼痛程度比较 治疗前两组VAS 评分比较无显著性差异（P＞0.05）；治疗后两组各时间点VAS 评分均较治疗前降低（P＜0.05），两组治疗24 h 后症状得到明显缓解，疼痛评分大幅下降。治疗后，观察组各时间点VAS 评分均低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见图1。

图1 两组治疗前后VAS 评分比较

2.2 两组生化指标比较 治疗前两组血尿酸、血沉、白细胞计数（WBC）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗14 d 后两组UA、ESR 较治疗前下降（P＜0.05），观察组治疗后平均尿酸水平较对照组低，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后ESR、WBC 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后UA、ESR、WBC 水平比较（±s）

表2 两组治疗前后UA、ESR、WBC 水平比较（±s）

2.3 两组近期复发率比较 随访3 个月，观察组再次发生痛风性关节炎者1 例，复发率为2.22%（1/45），对照组再次发生8 例，复发率为16.67%（8/48）。观察组近期复发率低于对照组（χ2＝4.015，P＜0.05）。

2.4 两组不良事件发生比较 所有患者均无因不良反应退出者。对照组和观察组均有4 例出现轻微胃肠道反应，未处理自行缓解。对照组有3 例、观察组2 例出现谷草转氨酶及谷丙转氨酶2 倍内升高，给予保肝治疗后好转。观察组不良反应发生率13.33%较对照组14.58%低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

现代医学认为痛风是由单钠尿酸盐（MSU）与局部微环境相互作用引起的炎症反应，典型的病理生理标志是大量中性粒细胞积聚到滑膜和关节液中[2]。急性痛风性关节炎属中医学“热痹”范畴，痰浊内生，凝滞于关节，经络痹阻，气血运行不畅，不通则痛，发为痹痛，治疗原则为清热利湿、解毒消肿。

目前临床治疗急性痛风性关节炎首选秋水仙碱和非甾体类抗炎药。出自《普济方》的经典方剂四妙丸擅解湿热壅盛所致的“痹证”，在下肢关节麻木或疼痛的治疗中具有独到优势[3～4]。由于四妙丸汤剂的应用不便，我们采用四妙丸水丸配合非甾体类抗炎药治疗急性痛风性关节炎，观察四妙丸水丸能否在治疗中起到增效的作用。

四妙丸中苍术清热燥湿、利水渗湿、燥湿健脾；黄柏清热燥湿、泻火解毒，且具有消炎杀菌作用；牛膝祛除湿热、补肝益肾、强化筋骨，利于关节功能恢复；薏苡仁祛湿热而利筋络，现代药理学证明薏苡仁具有解热、镇痛、抗炎的作用。有研究[5]指出薏苡素可能通过抑制前列腺素、一氧化氮、过氧化物及炎症因子的合成，从而减轻急性炎症反应。从四味药物的功效可知整方有清热利湿、祛风通络、舒筋利痹之功效[3，6]。袁晓等[7]的研究证明“ 加味四妙丸”主要通过抑制“TLR4/NF-κB”信号通路，从而抑制IL-1β、TNF-α的产生，治疗急性痛风性关节炎。曹雯等[8]的研究认为四妙散通过清热利湿，调控体内炎症因子，参与氧化应激反应，同时可以调控尿酸代谢。

本研究显示两组患者的症状均在用药后24 h内得到迅速缓解，1 周内疼痛基本缓解。两组各时间点VAS 评分比较无显著性差异（P＞0.05），考虑在联合塞来昔布的治疗中，四妙丸水丸的增效作用尚不明显。经过生活干预及药物治疗后，两组患者的尿酸显著下降，两组治疗后尿酸比较无显著性差异（P＞0.05），考虑四妙丸水丸对塞来昔布降尿酸无明显增效作用。治疗后随访观察3 个月，观察组复发率低于对照组（P＜0.05），考虑四妙丸水丸可能在预防痛风性关节炎复发方面发挥了作用。有研究[9]认为湿热夹瘀、瘀血内伏是痛风性关节炎复发病机转化的关键，伏邪是导致痛风性关节炎复发的重要条件。四妙丸扶助正气，温补肝肾，活血利湿通络，通畅三焦，旨在清除湿热、痰浊、瘀血之邪，诸药配伍使湿热得以泄化，痹症得以清除。笔者认为坚持小剂量长期间隔服用四妙丸或许能减少急性痛风的复发。由于纳入样本量和研究周期有限，四妙丸水丸治疗急性痛风性关节炎的临床疗效有待日后优化试验设计方案，并结合前瞻性研究进一步验证。