陈凤伟 赵会奇 任海峰 吴艳普 陈君

（河南省许昌市禹州市人民医院麻醉科 禹州 461670）

近年来，随着我国人口老龄化加剧，因骨质疏松所致的老年髋部骨折明显增多，尤其以粗隆间骨折与股骨颈骨折最为常见。老年股骨粗隆间骨折与股骨颈骨折在临床多采用人工髋关节置换术治疗，麻醉以腰硬麻醉为主。但由于老年患者对手术及麻醉耐受性较差，术中血流动力学易发生紊乱，麻醉风险较大，术后早期易出现认知功能障碍，影响患者生活质量[1～2]。因此，积极采取有效措施避免或减轻老年髋部骨折患者术后认知功能障碍有重要意义。甲氧明是一种临床常用α 受体激动剂，具有高选择性，可促进外周血管收缩，维持大脑供血，减轻或避免术中血流动力学紊乱，降低患者术后认知功能障碍发生风险[3]。本研究选取我院收治的72 例髋部骨折老年患者，分析甲氧明辅助腰硬麻醉对老年髋部骨折患者术后认知功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016 年12 月～2018 年12 月收治的择期行手术治疗的72 例髋部骨折患者。排除有肝肾功能障碍、严重心血管疾病史者；患者及其家属对本研究知情，并自愿签署知情同意书。依据随机数字表法将72 例患者分成观察组与对照组，各36 例。观察组男17 例，女19 例；年龄60～87岁，平均（73.45±6.74）岁；体质量指数（BMI）17～23 kg/m2，平均（20.41±1.45）kg/m2；麻醉分级（ASA）Ⅱ级20 例，Ⅲ级16 例。对照组男16 例，女20 例；年龄61～87 岁，平均（74.02±6.42）岁；BMI 17～22 kg/m2，平均（19.56±1.16）kg/m2；ASA Ⅱ级22 例，Ⅲ级14 例。两组年龄、性别、BMI 及ASA 分级等一般资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 两组常规禁食禁水，入室后建立静脉通道，监测心电图、血压及无创脉氧饱和度，予以面罩吸氧，3 L/min。患侧肢体在上，于L2～L3或L3～L4间隙行腰硬麻醉，蛛网膜下腔予以0.75%盐酸罗哌卡因10～15 mg，硬膜外头侧置管3～5 cm，麻醉平面维持于T8～T10。观察组给药后即刻予以2 mg 甲氧明（国药准字H42021934）静脉滴注，之后20 mg 甲氧明稀释至50 ml 生理盐水中持续泵注，10～25 ml/h，根据血压调节甲氧明泵速。对照组不使用甲氧明，若血压降低20%以上或收缩压（SBP）不足90 mm Hg予以去甲肾上腺素或麻黄素。两组均根据需要硬膜外导管追加局麻药，术中补充钠钾镁钙葡萄糖注射液、复方氯化钠，若患者出血较多输注羟乙基淀粉，必要时输注血浆或悬浮红细胞。术后予以舒芬太尼、酮咯酸氨丁三醇复合止吐药。

1.3 观察指标（1）对比两组麻醉前（T0）、麻醉后即刻（T1）、麻醉后15 min（T2）、扩髓结束（T3）、术毕（T4）的舒张压（DBP）、SBP、心率（HR）。（2）对比两组术后第1、3、7 天认知功能，采用简易智能状态检查表（MMSE）评估，分值越低，认知功能越差[4]。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件分析数据。计量资料用表示，采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时刻血流动力学水平比较 两组T0、T1时刻SBP、DBP、HR 水平对比无显著性差异（P＞0.05）；观察组T2、T3、T4时刻SBP、DBP 高于对照组，HR 低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时刻血流动力学水平比较（±s）

表1 两组不同时刻血流动力学水平比较（±s）

2.2 两组MMSE 评分比较 两组术前、术后第7 天MMSE 评分比较无显著性差异（P＞0.05）；观察组术后第1、3 天MMSE 评分均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组MMSE 评分比较（分，±s）

表2 两组MMSE 评分比较（分，±s）

3 讨论

术后认知功能障碍是指患者接受麻醉手术后数天内发生的记忆力、定向力及抽象思维等方面的障碍，同时伴有社会活动能力减退，即社交能力、人格、技能的改变，临床主要表现为焦虑、记忆受损、认知功能减退、社会融合能力及语言理解能力减退等。手术对老年患者术后认知功能障碍发生率具有明显影响。人工髋关节置换术治疗老年髋部骨折，患者术后出现认知功能障碍为困扰医师及患者的重要问题[5]。

本研究对行髋部骨折手术的老年患者采用甲氧明辅助腰硬麻醉，结果显示观察组T2、T3、T4时刻SBP、DBP 高于对照组，HR 低于对照组，提示甲氧明辅助腰硬麻醉应用于老年髋部骨折患者手术中，可更为良好地维持患者血流动力学稳定。老年患者由于全身血容量下降，心肺肾等脏器功能减退，麻醉状态下静脉血管张力更易快速消失，麻醉药物的扩张血管效应易致循环失衡，增加低血压发生率，且持续时间过长，加上老年患者自主神经兴奋性明显下降，循环调节能力较差，患者易出现血流动力学紊乱。α1受体激动剂甲氧明对α2、β 受体作用可忽略不计，其收缩小动脉作用可使主动脉舒张压、冠脉压力升高，进而增加心肌供血，且不会致使心肌兴奋，反射性引起心率减慢，可使心肌耗氧量下降，有利于心肌保护，对维持麻醉状态下血流动力学稳定具有显著作用。何颖等[6]指出，术中持续静脉输注甲氧明，可安全、有效维持老年髋关节置换术患者血流动力学稳定，这与本研究结果一致。另有研究表明，老年患者中枢神经系统功能减退，血流动力学调控能力降低，术中更易出现血压波动，加上外科手术创伤影响，易引起老年患者术后认知功能障碍发生[7]。本研究中观察组术后第1、3 天MMSE 评分均高于对照组，提示甲氧明辅助腰硬麻醉可获得更为稳定的血流动力学，可一定程度改善麻醉引起的血流动力学紊乱，从而促进患者术后认知功能恢复。综上所述，甲氧明辅助腰硬麻醉应用于老年髋部骨折患者手术中，可更好地维持患者血流动力学稳定，有助于促进患者术后认知功能恢复。