李成河

（河南省信阳市固始县中医医院 固始 465200）

呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症监护室（ICU）有创机械通气患者常见严重并发症，好发于机械通气2 d 至拔管后2 d 内，若未予以及时有效干预，可引发脱机困难，严重者可致死。流行病学调查显示，VAP 死亡人数占机械通气患者的38.00%，极大威胁了患者生命安全[1～2]。目前临床治疗VAP 仍以对症处理为主，但由于滥用抗生素，导致细菌耐药性呈上升趋势，不仅严重降低了临床治愈率，还会引发不良反应，延长患者住院时间，降低患者生存质量。我院采用鼻饲升降散汤联合机械通气治疗VAP 患者取得了良好的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018 年1 月～2019 年2月收治的VAP 痰热郁肺证患者86 例，依照治疗方案不同分为联合组与西医组，各43 例。其中联合组男25 例，女18 例；年龄53～83 岁，平均（68.72±3.54）岁；病程2～7 d，平均（4.67±1.02）d。西医组男24 例，女19 例；年龄54～82 岁，平均（69.01±3.86）岁；病程1～7 d，平均（4.71±1.11）d。两组一般资料（年龄、病程、性别）均衡可比（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：符合VAP 中西医诊断标准，并经胸部X 线摄片等影像学检查确诊为VAP；签署知情同意书。（2）排除标准：合并心、肝、脑、肾等脏器严重器质性病变；既往有抗生素过敏史；存在自身免疫系统疾病；合并意识不清、沟通障碍或精神疾病，无法配合本研究。

1.3 诊断标准（1）西医标准：符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018 年版）》[3]中VAP 诊断标准；（2）中医标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[4]诊断，归属于“肺胀、肺痈”等范畴，辨证属痰热郁肺证。

1.4 治疗方法

1.4.1 西医组 予以亚胺培南等抗感染，解痉、化痰、平喘等对症处理，并应用机械通气治疗。连续治疗10 d。

1.4.2 联合组 在西医组治疗基础上给予鼻饲升降散汤治疗。升降散汤药物组成：制大黄12 g，蝉蜕3 g，僵蚕6 g，姜黄3 g。浓煎取汁200 ml，分两次服用，100 ml/次，1 剂/d。连续治疗10 d。

1.5 观察指标检测（1）空腹取4 ml 静脉血，离心12 min，3 000 r/min，分离取血清，血清C 反应蛋白（CRP）水平以免疫透析比浊法测定；血清降钙素原（PCT）以化学发光法检测，试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司。（2）支气管肺泡灌洗液以纤维支气管镜技术采集，TOLL 样受体4（TLR-4）、核因子-κB（NF-κB）应用Western blot 检测，仪器由西化仪（北京）科技有限公司提供。上述操作均严格按照说明书执行。

1.6 疗效判定标准 治疗10 d 后，喘促、咳嗽、发热等症状基本消失，经胸部X 线摄片等显示炎症病灶完全吸收或消散，且经血常规检查WBC 异常消失为临床治愈；治疗10 d 后，上述症状明显好转，且经胸部X 线摄片显示炎症病灶消散≥20%为显著进步；治疗10 d 后，上述症状有所缓解，且经胸部X线摄片显示炎症病灶消散＜20%为减轻；治疗10 d后，上述症状无任何改变，或进一步加重、恶化为无效。总有效率=（临床治愈例数+显著进步例数+减轻例数）/总例数×100%。

1.7 观察指标（1）疗效。（2）治疗前、治疗10 d 后TLR-4、NF-κB、血清CRP 及PCT 水平。

1.8 统计学分析 采用SPSS25.0 统计学软件分析数据，计量资料用表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗10 d 后，联合组总有效率为90.70%，高于西医组的72.09%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较[例（%）]

2.2 两组PCT、CRP、TLR-4、NF-κB 水平比较 治疗前两组TLR-4、NF-κB、血清CRP 及PCT 水平对比无显著性差异（P＞0.05）；治疗10 d 后联合组TLR-4、NF-κB、血清CRP 及PCT 水平低于西医组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组PCT、CRP、TLR-4、NF-κB 水平比较（±s）

表2 两组PCT、CRP、TLR-4、NF-κB 水平比较（±s）

3 讨论

临床认为VAP 的发生与机械通气时间、患者营养状况、年龄、基础疾病等因素存在密切联系[5]。目前临床治疗VAP 多采用广谱抗生素、营养支持与痰液引流等联合疗法，并配合ICU 病房消毒、隔离等相关护理干预，但疗效欠佳，无法有效减轻临床症状，不利于促进预后改善。因此选用一种疗效显著的治疗方案尤为重要。

VAP 归属于中医学“喘证、风温”等范畴，病机为邪毒入侵，痰热蕴肺，或内蕴宿痰，日久化热，壅阻于肺，故治疗VAP 关键在于清热宣肺、平喘肃肺、止咳豁痰[6]。升降散汤主要由制大黄、蝉蜕、僵蚕、姜黄等中药组成，其中制大黄可清泻湿热、泻火解毒，有助于抑制毒素及细菌转移，降低炎症反应；蝉蜕有散热、宣肺、定痉之功，在一定程度上可抑制大肠杆菌等致病菌增殖；僵蚕有祛风、散热、化痰、止痉、润肺之效，可有效减少过敏反应，达到清热目的；姜黄可破血行气，有抗血小板凝聚、抗炎等功效。诸药共用可解温毒、宣肺气、清邪热。本研究针对VAP 痰热郁肺证患者采用鼻饲升降散汤联合机械通气治疗，治疗10 d 后，联合组总有效率为90.70%，高于西医组的72.09%（P＜0.05），鼻饲升降散汤与机械通气联合可强化治疗效果。现代药理学研究发现，升降散汤具有退热、抑制感染等效果，可有效拮抗脂质过氧化反应，减缓炎症因子水平过度释放进程[7]。

有学者指出，VAP 病情复杂，与致炎因子大量释放具有紧密联系。致炎因子大量释放导致肺内白细胞聚集，引发肺组织急性炎性损伤性病变。TLR-4/NF-κB 信号通路是VAP 发生的重要通路，可促进炎症因子大量释放，加重VAP 严重程度；CRP作为炎症典型标志物，可作为诊断VAP 的敏感指标之一，且其水平与病情程度呈正相关；PCT 对评估肺炎病情、判断预后具有积极作用[8]。本研究中治疗10 d 后联合组TLR-4、NF-κB、血清CRP 及PCT 水平低于西医组（P＜0.05），表明鼻饲升降散汤联合机械通气治疗VAP 痰热郁肺证，可有效减轻患者炎症因子水平。综上可知，鼻饲升降散汤联合机械通气治疗VAP 痰热郁肺证，疗效显著，可有效减轻患者炎症反应。