袁晓雁 毛爱荣 程芳

（中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院〈焦作院区〉妇产科 河南焦作 454000）

剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy,CSP）作为一种罕见异位妊娠，是指剖宫产术后妊娠孕囊着床于子宫瘢痕处，患病人数为正常妊娠的1.0%。CSP 若治疗不及时，可诱发子宫破裂、大出血等症状，严重者甚至死亡[1～2]。因此及早诊治对提升CSP 患者生存质量至关重要。目前临床尚无完全治愈CSP 手段，随着微创技术的成熟与应用，宫腔镜手术因具有创伤小、患者术后恢复时间短等优势被广泛应用于宫内病变的治疗，并取得了良好疗效。本研究主要分析囊内注射甲氨蝶呤与宫腔镜手术联合治疗CSP 的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016 年12 月～2018 年11 月收治的CSP 患者68 例，按治疗方案不同分为囊内注射组与肌内注射组，每组34 例。囊内注射组年龄24～38 岁，平均（31.25±2.03）岁；孕次1～2 次，平均（1.31±0.09）次；妊娠距剖宫产时间0.5～6 年，平均（3.96±1.01）年。肌内注射组年龄23～37 岁，平均（30.87±1.92）岁；孕次1～3 次，平均（1.30±0.10）次；妊娠距剖宫产时间0.6～8 年，平均（4.02±1.13）年。两组基本资料（年龄、妊娠距剖宫产时间、孕次）均衡可比（P＞0.05）。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，并经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：知情并签署同意书；符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》[3]中CSP 诊断标准；经B 超等检查确诊为CSP。（2）排除标准：既往有甲氨蝶呤等药物过敏史；存在手术或麻醉禁忌证；生殖道感染；孕周＞3 个月；存在凝血机制缺陷障碍；合并自身免疫系统疾病；存在精神疾病或治疗依从性差，无法完成本研究。

1.3 治疗方法 两组术前均完善常规影像学检查，术后均行宫腔内组织病理检查。

1.3.1 肌内注射组 借助超声定位孕囊，并于超声引导下对孕囊行穿刺，抽出囊内液，肌内注射50 mg/m2甲氨蝶呤（国药准字H20066518），用药后监测1 周，若患者血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平下降＞1/2，则无需二次用药；若血清β-HCG 水平下降≤1/2，则予以二次相同剂量。待β-HCG 水平下降为1 000 mU/ml，超声检查提示局部无明显血流信号时，采用宫腔镜手术，清除妊娠病灶。若存在活动性出血，则对出血点电凝止血，并将双腔气囊导尿管置于宫腔，注水30～35 ml 压迫创面并引流，术后1 d 放水，拔除导尿管，组织送检。术后定期复查血清β-HCG 水平，1 次/周，直至月经复潮；定期阴道彩超检查子宫前壁下段，1 次/2 周。

1.3.2 囊内注射组 囊内注射50 mg/m2甲氨蝶呤，用药后监测1 周，若患者血清β-HCG 水平下降＞1/2，则无需二次用药；若血清β-HCG 水平下降≤1/2，则予以二次相同剂量。待β-HCG 水平下降为1 000 mU/ml，超声检查提示局部无明显血流信号时，采用宫腔镜手术，清除妊娠病灶。若存在活动性出血，则对出血点行电凝止血，并将双腔气囊导尿管置于宫腔，注水30～35 ml 压迫创面并引流。术后1 d放水，拔除导尿管，组织送检。术后定期复查血清β-HCG 水平，1 次/周，直至月经复潮；定期阴道彩超检查子宫前壁下段，1 次/2 周。

1.4 疗效判定标准 显著改善：治疗2 周后，下腹不适或腹痛等症状基本消失，阴道不规则流血停止，血清β-HCG 水平下降≥30%～50%，孕酮＜15 nmol/L，月经复潮，经阴道彩超显示妊娠组织包块消失；进步：治疗2 周后，上述症状有所缓解，血清β-HCG 水平下降＜30%，经阴道彩超显示妊娠组织包块显著减少，月经复潮时间较长；无效：上述症状无任何有效改善，或进一步恶化。总有效率=（显著改善例数+进步例数）/总例数×100%。

1.5 观察指标（1）比较两组治疗效果。（2）比较两组围手术基本情况，包括甲氨蝶呤使用总剂量、血清β-HCG 水平下降时间、住院天数、手术用时、月经复潮时间。（3）比较两组并发症（消化道症状、发热、转氨酶升高）发生率。

1.6 统计学分析 采用SPSS25.0 统计学软件分析数据。计量资料用表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗2 周后，两组总有效率比较，囊内注射组94.12%高于肌内注射组70.59%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较[例（%）]

2.2 两组围手术期基本情况比较 囊内注射组血清β-HCG 水平下降时间、住院天数、手术用时及月经复潮时间短于肌内注射组，甲氨蝶呤使用总剂量少于肌内注射组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围手术期基本情况比较（±s）

表2 两组围手术期基本情况比较（±s）

2.3 两组并发症发生比较 囊内注射组1 例出现消化道症状，1 例发热，1 例转氨酶升高，并发症发生率为8.82%（3/34）；肌内注射组2 例出现消化道症状，4 例发热，2 例转氨酶升高，并发症发生率为23.53%（8/34）。两组并发症发生率比较无显著性差异（χ2=2.711，P=0.100）。

3 讨论

随着研究不断深入，临床发现CSP 病理机制与炎症感染等因素具有密切联系，CSP 对患者生理、心理及生育功能造成严重影响[4]。目前临床治疗CSP 主要有药物保守治疗与手术治疗两种手段，其中药物保守治疗通过全身用药或局部妊娠囊内注射给药，可有效降低手术率，尽量避免生育功能受损。甲氨蝶呤是一种叶酸还原酶抑制剂，可高效降低二氢叶酸还原酶活性，抑制二氢叶酸向四氢叶酸转变，阻碍核酸合成，抑制滋养细胞生长、发育。王丽等[5]研究指出，CSP 患者采用超声引导下甲氨蝶呤治疗，可有效减少血清β-HCG 水平，缩短康复进程，降低不良反应发生率。但CSP 患者仅单用甲氨蝶呤治疗，效果欠佳，需结合其他治疗手段，以强化治疗效果。清宫术作为既往临床治疗CSP 常用手术术式，存在手术用时长、并发症多等缺陷，预后恢复效果较差，而宫腔镜手术作为新型术式，借助宫腔镜于直视下操作，可有效提高术野清晰度，准确定位孕囊，减轻机体损伤，防止子宫功能受损。

此外，研究还发现甲氨蝶呤与宫腔镜手术结合治疗CSP 可高效控制局部组织血流，加快滋养细胞坏死，预防盲目刮宫，降低宫腔粘连、大出血等严重并发症发生率。相较于肌内注射，囊内注射甲氨蝶呤可直接作用于妊娠囊，缩短胚胎发育停止、坏死及脱落时间[6～7]。本研究针对CSP 患者采用囊内注射甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗，结果发现，治疗2 周后，囊内注射组总有效率94.12%高于肌内注射组的70.59%（P＜0.05）。可见囊内注射甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗剖宫产瘢痕妊娠可有效强化治疗效果。囊内注射组血清β-HCG 水平下降时间、住院天数、手术用时及月经复潮时间短于肌内注射组，甲氨蝶呤使用总剂量少于肌内注射组（P＜0.05），且两组并发症发生率比较无显著性差异（P＞0.05）。综上所述，囊内注射甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗CSP，可显著强化治疗效果，缩短月经复潮时间，加快患者康复进程。