付杰

（河南省项城市第一人民医院普外科 项城 466299）

急性结石性胆囊炎主要是由于胆囊颈部或胆囊管发生结石嵌顿阻塞所导致，胆囊内胆汁滞留并浓缩，对胆囊黏膜产生化学刺激而引发无菌性急性炎症，常继发感染，导致胆囊炎性病变进一步加重，若不及时治疗，可出现胆囊坏疽、化脓或穿孔。胆囊切除一直是临床治疗急性结石性胆囊炎的重要手段，可从根本上解决问题，防止复发。既往临床所采用的开腹手术对患者造成的创伤极大，并发症发生率较高，不利于术后康复。随着微创外科的迅速发展，如今腹腔镜胆囊切除术已经成为了急性结石性胆囊炎临床治疗中的首选术式，但对手术时机的选择，临床仍存在较大争议。本研究旨在探究应用腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎患者时，不同手术时机的选择对手术效果的影响。现报道如下：

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取2018 年8～12 月在我院接受腹腔镜胆囊切除术治疗的74 例急性结石性胆囊炎患者作为研究对象，根据手术时机的不同分为对照组和观察组，各37 例。观察组中男20 例，女17 例；年龄26～65 岁，平均年龄（47.83±6.48）岁。对照组中男19 例，女18 例；年龄25～64 岁，平均年龄（47.90±6.45）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。所有患者均对本研究知情，且签署知情同意书。

1.2 入组标准（1）纳入标准：结合临床症状与体征、实验室检查结果和B 超检查结果确诊者；无严重肝、肾功能障碍者；无凝血功能障碍者；无上腹手术史者；符合手术指征者。（2）排除标准：妊娠期或哺乳期女性。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 于发病72 h 内接受腹腔镜胆囊切除术治疗。具体方法如下：完善术前常规检查，针对不同患者进行病情评估，控制全身基础疾病，预防性应用抗生素；全身麻醉，气管内插管，协助患者取仰卧位，于脐下缘（0.1 mm）位置作一弧形切口（长约1.5 cm），建立人工CO2气腹（腹内压维持在10～12 mm Hg），调整手术台将患者体位改为头高脚低及左侧位，使内脏器官组织向下方及左方倾斜，充分暴露胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区（Calot 三角）；脐部、剑突下、右肋缘下锁骨中线上及右侧腋前线肋缘下置入相应Trocar，并且分别置入腹腔镜和相应器械；腹腔镜下对腹腔进行仔细探查，了解胆囊及其周围的粘连情况等，并在确认胆总管走行后仔细分离粘连并解剖Calot 三角区，游离胆囊管及胆囊动脉，夹闭后切断，顺逆结合分离胆囊床，将胆囊完整剥离，对胆囊床进行彻底止血。所切除胆囊自脐下穿刺孔取出体外，注意如果胆囊体积太大的话，可以先将胆囊移至腹壁穿刺口并切开，用吸引器将胆汁吸出或者将结石夹出，使胆囊塌陷后将其取出体外；反复冲洗，术野无活动性出血时，放置引流管，缝合关闭各切口，完成手术。

1.3.2 对照组 于发病72 h 后接受腹腔镜胆囊切除术治疗。手术方法同对照组。

1.4 观察指标（1）比较两组手术相关指标，包括中转开腹率、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间和平均治疗费用。（2）比较两组术后并发症发生情况，包括胆漏、切口感染、腹腔积液和腹腔感染等。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS22.0 统计学软件，计量资料以表示，行t检验，计数资料以%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组中转开腹率为5.41%（2/37），显著低于对照组的21.62%（8/37），差异有统计学意义，P＜0.05。观察组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间和平均治疗费用等手术相关指标均显著低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

注：中转开腹例数不包括在内。

2.2 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

以往腹腔镜胆囊切除术是急性结石性胆囊炎的相对禁忌证，但自进入新世纪以来，随着腹腔镜技术不断发展，腹腔镜设备的创新和改进，以及临床医师手术经验的积累和手术水平的提高，如今急性胆囊炎已经不再是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证，受益于腹腔镜胆囊切除术的胆囊炎患者不断增多，使其已经成为目前治疗胆囊炎的首选术式[1]。但是目前临床对于腹腔镜胆囊切除术最佳手术时机的选择还存在不同的观点，而对于接受腹腔镜胆囊切除术治疗的急性结石性胆囊炎患者而言，一个最佳的手术时间点对其转归具有重要意义。

手术时机一般以72 h 作为分界线。既往临床认为，由于急性结石性胆囊炎急性反应期内的胆囊及其周围组织水肿充血较为明显，若此时行手术分离的风险较大，对周围组织损伤的几率较大，故而应先予以内科保守治疗，待患者病情稳定后择期行手术治疗[2]。而现阶段在腹腔镜技术迅速发展的形势下，多数学者更倾向于发病72 h 内行手术治疗，因为发病72 h 内炎症还未波及到Calot 三角区，病灶局部的粘连程度较轻，胆囊壁充血水肿较为明显，周围组织粘连较疏松而利于分离，能够清晰地辨认胆囊三角区域结构，更有助于手术的顺利完成[3～4]。甚至部分学者认为，发病72 h 内，即使急性结石性胆囊炎患者出现胆囊化脓、坏疽等，对手术影响的也不会太大[5]。

本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间和平均治疗费用等手术相关指标均显著低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。说明急性结石性胆囊炎患者72 h内应用腹腔镜胆囊切除术治疗可以减少术中出血量，缩短手术时间、术后肛门排气时间和术后住院时间，并减少治疗费用。分析其原因可能是急性结石性胆囊炎的发病时间越短，Calot 三角组织病理学改变程度越轻微，粘连程度不严重，术中解剖清晰，更易于手术操作，而随着发病时间的延长，Calot 三角受炎症波及，各类炎症细胞和纤维浆液不断渗出，逐渐形成粘连瘢痕，解剖层次不清，分离困难，使得手术难度增大，从而导致手术时间的延长、术中出血量的增加，对术后恢复造成一定影响。观察组中转开腹率为5.41%（2/37），显著低于对照组的21.62%（8/37），差异有统计学意义，P＜0.05。胆囊及其周围组织粘连程度严重、Calot 三角解剖不清和胆囊动脉损伤后出血是腹腔镜胆囊切除术中造成中转开腹的主要原因，由于发病72 h 内，胆囊壁以充血水肿为主，组织疏松而较易分离，从而在一定程度上降低了中转开腹率。另外，观察组术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。这也进一步说明从疾病发作到手术控制在72 h 内，患者的预后较好。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术对于急性结石性胆囊炎患者而言是一种行之有效的治疗方法，手术时机的选择对其治疗效果及预后具有重要意义，而发病72 h 内实施手术的患者手术效果及预后均优于超过72 h 实施手术的患者，对于无手术禁忌证的患者可于72 h 内尽快进行手术治疗，可缩短手术时间，减少术中出血量，加快术后恢复，减轻经济压力，且安全性高。