黄学胜

（中国人民解放军第九十一中心医院普外科 河南焦作 454003）

十二指肠憩室分为原发性憩室和继发性憩室，多发于40～60 岁，无常见临床症状，但易造成感染，继而引起消化道出血、胆石症、胆管炎、胰腺炎等疾病。十二指肠憩室若未出现梗阻、出血、穿孔等并发症，应以服用抗炎、抑酸等药物治疗为主；若出现上述并发症且药物治疗效果不佳，则应考虑手术治疗。目前临床治疗十二指肠憩室手术多采用憩室切除术，效果确切，但操作难、风险大，易引发术后并发症。腹腔镜十二指肠憩室旷置术则相对简单、风险较低[1]。本研究选取我院十二指肠憩室行手术治疗患者72 例为研究对象，采用分组对照的方法探讨腹腔镜十二指肠憩室旷置术治疗十二指肠憩室患者的疗效及安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016 年10 月～2017 年10 月收治的十二指肠憩室手术治疗患者72 例，按手术方法分为旷置组和切除组，每组36 例。切除组男21 例，女15 例；年龄43～61 岁，平均（52.59±4.45）岁；体质量指数17.2～26.8 kg/m2，平均（23.04±1.12）kg/m2。旷置组男23 例，女13 例；年龄41～63岁，平均（50.59±4.69）岁；体质量指数17.9～27.1 kg/m2，平均（23.18±1.03）kg/m2。两组一般资料（性别、年龄、体质量指数）均衡可比（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经十二指肠镜、消化道钡餐造影等检查确诊；（2）药物治疗效果不佳；（3）憩室直径＞4cm；（4）知情本研究并签署同意书。排除标准：（1）有凝血功能障碍；（2）有明显精神障碍；（3）有肝肾功能障碍；（4）进行过类似手术。

1.3 治疗方法（1）术前准备：术前3 d 肠道准备，术前禁止饮食，术前0.5 h 应用抗生素。术前检查血糖、肝肾功能、血尿淀粉酶、凝血系列、血常规、心电图、胸片、输血前四项。备血、下尿管及胃管。评估凝血功能、心肺功能，停用可能影响手术的药物。建立静脉通道行静脉麻醉，静脉麻醉耐受低者则采用镇静麻醉。（2）切除组行十二指肠憩室切除术，操作如下：手术区域常规消毒铺巾，右上腹直肌切口，进入腹腔探查胰腺、胆道、上消化道，排除病变可能。寻找憩室，并游离，以蚊式血管钳分开周围组织，注意勿损伤肠壁、胆管、胰管。于憩室颈处切断，以0 号不吸收线全层间断缝合肠壁切口，加强浆肌层缝合。缝合时注意切勿用力过大，避免切除过多黏膜，若切口较大则横行缝合。若缝合困难或愈合时间较长，则做空肠造口。（3）旷置组行腹腔镜十二指肠憩室旷置术，具体操作如下：手术区域常规消毒铺巾，左肋缘下、右肋缘下、脐上四孔法操作，游离十二指肠，幽门下约2 cm 处切割十二指肠，十二指肠残端以闭合器关闭，加强缝合浆肌层。顺着横结肠系膜找到空肠起始部位，距十二指肠悬韧带15 cm 与20 cm处，在肠壁浆肌层用丝线各缝一针做标记以备吻合。拉紧空肠系膜和横结肠系膜，用丝线从基部向肠侧缝合两层系膜4～5 针，闭合系膜间隙。将有缝线标记的空肠袢与拟吻合的胃壁沿长轴对拢，在空肠袢拟定吻合两端的近系膜与胃壁一起各缝一浆肌层牵引线，打结后牵引吻合。切开肠壁，从远端角进行壁内缝合，由同一线于后壁行全层锁边缝合，于前壁行褥式缝合，于缝合开始处在腔内打结。前壁外层用丝线作浆肌层间断缝合，吻合口两角以褥式缝合加固。检查吻合口大小，放置腹腔引流管结束手术。（4）术后处理：监测心率、血压等指标，禁食1～2 d，常规补液。定时监测术后血常规、淀粉酶，若发生腹痛、感染、发热、穿孔、呕血等并发症则予以抑酸、抗炎药物处理。

1.4 观察指标（1）手术相关指标包括手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后引流天数。（2）记录术后并发肠梗组、胰瘘、十二指肠瘘、急性胰腺炎等并发症发生率。（3）复发情况。随访1 年，观察并记录患者病情是否复发。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 旷置组手术时间、术后住院天数、术后引流天数均短于切除组，术中出血量低于切除组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标对比（±s）

表1 两组手术相关指标对比（±s）

2.2 两组并发症比较 旷置组术后并发肠梗阻1例；切除组术后并发胰瘘1 例，十二指肠瘘2 例，急性胰腺炎1 例。两组均无死亡病例，经药物治疗后痊愈出院。两组并发症发生率比较，旷置组2.78%（1/36）低于切除组的11.11（4/36），但差异无统计学意义（χ2=2.532，P=0.111）。

2.3 两组复发情况比较 随访1 年，两组均无脱落病例，术后恢复情况良好，无复发情况。

3 讨论

十二指肠憩室为临床常见病，发生率在胃肠道憩室中仅低于结肠憩室，容易因无明显临床症状，致使治疗不及时而产生梗阻、出血、穿孔等并发症，影响患者身体健康。十二指肠憩室发病机制为十二指肠壁肌层先天薄弱或发生退行性病变，肠腔压力增大，导致肠黏膜、肌层组织于十二指肠壁肌层薄弱处突出形成憩室[2]。治疗十二指肠憩室应以非手术方案为主，当出现以下情况时，则应考虑手术治疗：（1）药物治疗效果不佳且反复发作；（2）出现梗阻、出血、穿孔等严重并发症；（3）十二指肠乳头附近憩室伴发胆、胰相关疾病且内镜逆行胰胆管造影术治疗效果不佳；（4）憩室直径＞4 cm；（5）憩室恶变。

相关研究表明，十二指肠憩室切除术是治疗十二指肠憩室的有效手段，但手术难度大，病死率相对较高[3]。十二指肠憩室切除术游离困难，且暴露不足，从而导致手术时间延长，术中出血量增加，手术难度提高，易造成副损伤。相关报道称，十二指肠乳头憩室切除病死率约8%～10%，解除症状者仅占存活者51%～60%[4]。因此，切除困难或不能切除的憩室应考虑采用其他手术方式治疗。腹腔镜十二指肠憩室旷置术原理为旷置十二指肠，使食物不经过十二指肠直接进入空肠，防止食物在憩室内滞留，避免因感染而引发胰腺炎、胆管炎，且可通过腹腔镜直线切割闭合器辅助手术，操作相对简单，术后并发症较少[5]。腹腔镜十二指肠憩室旷置术可发挥腹腔镜手术微创优势，无需在浆肌层加强缝合，可降低术中出血量和并发症发生率，减轻副损伤，并达到与十二指肠憩室切除术相似效果，操作简单，安全、微创，更便于临床推广[6]。腹腔镜十二指肠憩室旷置术可降低胆、胰相关并发症的发生率，该术虽未根除憩室，但术后即使复发胆胰疾病可通过ERCP 轻松解决，而十二指肠憩室切除术后复发胆胰疾病处理则较为棘手[7]。本研究结果表明，旷置组手术时间、术后住院天数、术后引流天数均短于切除组，术中出血量低于切除组（P＜0.05），提示与十二指肠憩室切除术相比，腹腔镜十二指肠憩室旷置术治疗十二指肠憩室，可减少术中出血量，缩短手术及术后恢复时间。旷置组并发症发生率与切除组对比差异无统计学意义（P＞0.05），且随访1 年，两组术后恢复情况良好，无复发情况，提示腹腔镜十二指肠憩室旷置术未明显增加并发症发生率及复发率。综上所述，腹腔镜十二指肠憩室旷置术治疗十二指肠憩室，可减少术中出血量，缩短手术及术后恢复时间，并发症少。