孙一博

（河南省郑州人民医院器官移植科 郑州 450003）

重症急性胰腺炎（SAP）是一种对胰腺和（或）身体其他器官被消化酶自我消化所产生的化学性炎症疾病，通常该病起病急骤且病情进展迅速，是临床上较常见的急腹症[1]。SAP 会使胰腺大量释放炎症递质，诱发全身炎症反应，机体在高代谢和高分解状态下，不仅会对免疫力产生影响，还易造成营养不良事件，诱发多器官功能障碍综合症，对生命造成威胁[2]。目前，部分研究认为，肠内营养对胰腺存在刺激，对SAP 患者多采用肠外营养支持，但肠外营养会使患者肠道长期处于空置状态，容易造成肠道萎缩，并影响黏膜屏障功能[3]。同时，也有研究指出，早期肠内营养支持可减少SAP 患者感染事件发生[4]。本研究对重症急性胰腺炎患者采用早期肠内营养联合谷氨酰胺治疗，分析了该法对疗效与肝肾功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年9 月～2019 年3 月收治的78 例重症急性胰腺炎患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与观察组，各39 例。其中对照组男24 例，女15 例；年龄34～69 岁，平均年龄（51.68±7.15）岁；发病至入院时间9～28 h，平均发病至入院时间（17.15±5.64）h；入院时急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE Ⅱ）评分8～13分，平均入院APACHE Ⅱ评分（9.64±1.07）分。观察组男25 例，女14 例；年龄34～70 岁，平均年龄（51.71±7.09）岁；发病至入院时间8～28 h，平均发病至入院时间（17.09±5.51）h；入院时APACHE Ⅱ评分8～13 分，平均入院APACHE Ⅱ评分（9.73±1.02）分。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究已获得我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入组标准（1）纳入标准：经《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》[5]相关标准确诊；发病48 h 内入院；APACHEⅡ评分≥8 分；自愿签署知情同意书。（2）排除标准：伴有胃功能障碍及免疫性疾病；患有恶性肿瘤及血液疾病；患有继发性胰腺炎；伴有感染及出血症状；妊娠期及哺乳期妇女；存在药物过敏史。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 首先，予以常规禁饮禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗炎、血糖控制、调节水及电解质平衡等治疗；并于入院第1 天在X 线下于十二指肠悬韧带（Treitz 韧带）下30～40 cm 处置入鼻肠管，用间歇式营养输泵，并注意控制泵注速度，先对患者持续滴注生理盐水，后泵入肠内营养混悬液（TPF）（国药准字H20030011），观察患者适应情况，若未有不适情况则予以全量肠内营养支持，患者初始泵入肠内营养混悬液速度为15～20 ml/h，后逐渐加至80～100 ml/h，第1 天剂量控制在全量的一半，第2 天时以全量治疗，第1 周热量为25 kcal/（kg·d），待第2 周时提升为30 kcal/（kg·d）。治疗14 d 后评估疗效。

1.3.2 观察组 在对照组的基础上加用注射用丙氨酰谷氨酰胺（国药准字H20060502），剂量为0.4 g/kg，加于肠内营养混悬液中由鼻饲管输入。治疗14 d 后评估疗效。

1.4 观察指标 分别于治疗前和治疗14 d 后清晨取两组患者空腹静脉血4 ml，采用全自动生化检测仪检测肝肾功能指标和营养指标，肝肾功能指标包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血尿素氮（BUN）和血肌酐（SCr），营养指标包括清蛋白（PAB）、前清蛋白（ALB）和转铁蛋白（TF）水平。疗效评估标准[6]：治疗后，患者的症状和体征均消失，各指标均恢复正常，为显效；治疗后，患者的症状和体征明显改善，各指标均明显恢复，为有效；治疗后，患者的症状和体征均未改善，为无效。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS25.0 统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗后，观察组显效26 例，有效11 例，无效2 例，总有效率为94.87%（37/39）；对照组显效14 例，有效17 例，无效8 例，总有效率为79.49%（31/39）。观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义，χ2=4.129，P=0.042。

2.2 两组治疗前后肝肾功能指标比较 治疗后，观察组的ALT、AST、BUN 和SCr 水平均低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组治疗前后肝肾功能指标比较（±s）

表1 两组治疗前后肝肾功能指标比较（±s）

2.3 两组治疗前后营养指标比较 治疗后，两组患者的PAB、ALB 和TF 水平均较治疗前明显升高，且观察组改善水平优于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组治疗前后营养指标比较（±s）

表2 两组治疗前后营养指标比较（±s）

3 讨论

营养支持是治疗SAP 的重要支持手段，有肠内营养支持和肠外营养支持两种形式，其中肠外营养治疗效果已获得临床普遍认可，但长期肠外营养支持易使肠道黏膜萎缩、菌群微生态失衡，引起感染或导致胰腺及周围组织坏死[7]。因此，针对消耗性和代谢功能严重紊乱疾病多建议采取肠内营养支持，通过直接予以肠黏膜营养支持，维持肠黏膜功能和屏障结构的完整性。

肠道为SAP 影响最严重的胰腺外器官之一，是多器官功能障碍综合征发生的主要器官。当机体内产生大量的炎症细胞因子和内毒素时，可造成肠黏膜缺血、水肿甚至坏死，最终导致屏障功能发生障碍，细菌转移，内毒素流入血液系统，加剧全身炎症反应及多器官功能衰竭。研究表明，早期肠内营养支持能够促进肠道免疫球蛋白生成，调节营养状态，增强机体的免疫功能，并能阻止十二指肠相、胃相及头相的胰腺外分泌，保护肠道屏障[8]。而谷氨酰胺氧化后能够释放能量，在核酸与蛋白质合成过程中提供氮源，该药用于治疗SAP 的作用机制主要包括以下几点：（1）在葡萄糖三羧氧化反应中，谷氨酰胺可形成三磷酸腺苷，产生能量，促进蛋白质合成、代谢及黏膜细胞再生，对细胞起到保护作用；（2）能够对机体产生刺激，生成高血糖素，提升谷氨酰胺酶活性；（3）谷氨酰胺能够减少血浆内自由基，抑制炎症因子的分泌及释放，减轻组织损伤[9]。本研究结果显示，治疗后，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05；观察组丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、血尿素和血肌酐等肝肾功能指标水平均低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05；观察组清蛋白、前清蛋白和转铁蛋白等营养指标水平均高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。提示谷氨酰胺联合早期肠内营养支持可有效改善SAP 患者的肝肾功能和营养代谢，增强疗效。采用谷氨酰胺联合早期肠内营养，肠黏膜能够获取所需营养，谷氨酰胺调节物质代谢的作用也能够得到充分发挥，在生成鸟氨酸、精氨酸及脯氨酸等物质后，可有效促进核酸和蛋白质合成，从而保护肠黏膜，阻止菌群转移，减少其对肝肾功能的影响。综上所述，应用谷氨酰胺与早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎，可改善患者肝肾功能和营养代谢水平，提升治疗效果。