马江卫，马 波，杜 耿，贾爱华，王 荣*

(1.榆林市第一医院骨一科；2.榆林市第一医院内分泌科，陕西 榆林 719000)

绝经后骨质疏松(postmenopausal osteoporosis，PMOP)属于原发性骨质疏松，通常发生在女性绝经后5～10年内，主要是由于绝经后雌激素水平降低导致。其临床常表现为腰背疼痛，身高缩短、驼背甚至脆性骨折的发生，调查显示女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和[1-2]，骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等[3]，其中最常见的是椎体骨折。本研究旨在通过分析PMOP性椎体骨折患者相关临床资料，探讨PMOP性椎体骨折的危险因素，为临床早期干预治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016年1月至2018年1月榆林市第一医院就诊的PMOP性椎体骨折患者40例为观察组，同期40例无骨折的PMOP患者为对照组，所有患者均详细询问病史并收集各项临床数据。观察组椎体骨折部位包括胸11椎体4例，胸12椎体12例，腰1椎体骨折16例，腰2椎体骨折5例，腰3椎体骨折3例。椎体压缩性骨折诊断标准：CT检查提示存在骨质疏松及椎体压缩性改变，明确为压缩性骨折，且MRI显示椎体T1W1低信号和T2W1呈高信号，提示为新鲜骨折。

纳入标准：①自然绝经≥12月，年龄45～65岁；②双能X线骨密度仪检测腰椎1～4(L1～4)及右侧股骨颈骨密度值，至少一处测量T值低于-2.5；③治疗前6个月未使用抗骨质疏松药物治疗。排除标准：①年龄<45岁或>65岁；②继发性骨质疏松患者；③既往有骨折病史；④严重的器质性或精神性疾病、严重的肝肾功能不全、恶性肿瘤；⑤不能完成随访或认知功能障碍者。

1.2 研究方法

收集患者临床资料，包括绝经年限、BMI。采用美国Hologic Explorer双能X线吸收检测机检测腰椎1～4(L1～4)及左侧股骨颈骨密度(bone mineral density，BMD)。研究对象均在治疗前空腹抽取静脉血6 mL，分离血清，于-80℃保存血清，采用酶联免疫检测法统一上机测定患者血清Ⅰ型原胶原N-端前肽(Procollagen type 1 N-Peptide，P1NP)、血清Ⅰ型胶原羧基端肽(type 1 collagen carboxy terminal peptide，β-CTX)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b(Tartrate-Resistant Acid Phosphatase，TRAP-5b)、骨源性碱性磷酸酶( bone alkaline phosphatase，bALP)及血清胰岛素样生长因子-1(Insulin-Like growth Factor-1，IGF-1)，采用化学发光法测定血清25(OH)D。常规生化检测血清电解质。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者各项临床资料比较

比较2组在年龄、绝经年限、BMD、TRAP-5b、bALP、血钙、血磷上差异无统计学意义。但观察组BMI、25(OH)D及IGF-1明显低于对照组；骨转换标志物P1NP及β-CTX测定明显高于对照组，差异均具有统计学意义(见表1)。

表1 观察组与对照组各项临床资料比较

2.2 绝经后骨质疏松性椎体骨折Logistic回归分析

二分变量Logistic回归分析显示BMI、25(OH)D与PMOP性椎体骨折呈负相关，是PMOP性椎体骨折的保护因素。而P1NP、β-CTX与PMOP性椎体骨折呈正相关，是PMOP性椎体骨折的危险因素(见表2)。

表2 PMOP性椎体骨折危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

绝经后雌激素水平急剧降低，雌激素对破骨细胞的抑制作用减弱，导致骨吸收功能增强，绝经后虽然成骨细胞介导的骨形成亦有增加，但不足以代偿过度的骨吸收，从而导致高转换型骨质疏松发生[4]。其次雌激素减少降低骨骼对力学刺激的敏感性，导致骨骼废用性丢失的发生[5]，最终导致PMOP的发生。我国相关PMOP流行病学调查研究显示，年龄低于49岁PMOP患者率低于15%，50～59岁PMOP患病率为34.2%，而60～69岁女性PMOP患病率为40.8%，70～79岁的PMOP患病率为50.8%，PMOP的患病率随年龄增加而增加[6]。PMOP的脆性骨折发生率明显高于男性，且随年龄增长其骨折发生率呈指数增加[7]。调查显示北京四城区50岁以上PMOP椎体骨折的总患病率为15%，椎体骨折发病率与年龄正相关[8]。而成都地区PMOP椎体压缩性骨折的患病率为10.59%，其中胸椎骨折的患病率为8.49%，占总脊柱压缩性骨折的76.1%，腰椎的压缩性骨折患病率为4.05%[9]。PMOP性椎体骨折已成为危害我国中老年妇女健康和生活质量的主要疾病之一。

已知体质指数(Body Mass Index，BMI)过低是骨质疏松症发生的可控性危险因素。其促进OP发生机制可能是由于低BMI者体内雌激素水平明显低于正常或较高的BMI者[10]，其次较高的BMI者其骨折所承受的机械负荷高于低BMI者，从而减少了骨吸收并刺激骨形成，提高机体的骨强度，延缓OP发生[11]。虽然增加体重有助于增加骨强度，延缓绝经后妇女OP的发生[12-13]，但随着体重的增加心脑血管等慢性疾病的发生率也会显著增加，且已有研究显示体重过高和过低都是引起OP性骨折的危险因素[14-15]。本研究结果显示发生PMOP性骨折患者的BMI低于PMOP患者，Logistic回归分析显示BMI正常高线水平与PMOP性椎体骨折呈负相关，是PMOP性椎体骨折的保护因素。

BMD已广泛应用于临床诊断OP，但是BMD监测时间周期长，不能及时反应骨代谢变化。骨转换标志物(bone turnover makers，BMTs)指反映骨骼细胞活性与骨基质代谢水平的生化指标，分为骨形成和骨吸收两类，BMTs可及时反映机体正在发生的骨转换速率，为代谢性骨病的诊断、治疗的评价及骨折危险性的预测提供非常有用的信息[16]，常用代表骨形成的标志物有Ⅰ型前胶原 N 端前肽 ( N-terminal propeptide of type 1 precollagen， P1NP)、骨特异性碱性磷酸酶 ( bone-specific alkaline phosphatase， bALP)及骨钙素等；代表骨吸收的标志物有血清抗酒石酸酸性磷酸酶( tartrate-resistant acid phosphatase， TRACP)、β骨胶原降解产物(beta collagen degradation products ，β-CTX)和血清Ⅰ型胶原 C-末端肽交联，目前公认血清P1NP和β-CTX是预测骨质疏松性骨折发生风险的敏感标志物。有研究显示P1NP和ALP等骨转换指标的升高都可增加PMOP患者发生脆性骨折的风险[15]。霍少川等[17]研究结果显示绝经后骨质疏松性腰椎骨折与血清P1NP呈正相关，但与β-CTX无相关性。亦有研究显示PMOP性腰椎骨折患者血清β-CTX、P1NP 水平显著升高，β-CTX的诊断价值高于P1NP[18]。此次研究结果显示与单纯PMOP患者比较，PMOP性椎体骨折患者血清P1NP及β-CTX显著升高，差异有统计学意义，经Logistic 回归分析提示P1NP、β-CTX与PMOP性椎体骨折呈正相关，二者是PMOP性椎体骨折发生的危险因素。

维生素D通过促进肠钙吸收，从而加速骨骼矿化，抑制成骨细胞凋亡，最终促进骨的形成。临床通过测定25(OH)D的水平来反应体内维生素D的水平。研究显示血清25(OH)D每降低一个标准差，骨质疏松性骨折风险增加26%～27%，当25(OH)D低于20 ng/mL时将会增加髋部骨折的风险[19-20]。维生素D缺乏时可致机体握力下降[21]，补充维生素D可以减少跌倒的发生，从而降低OP患者发生脆性骨折[22]。本研究结果显示PMOP性椎体骨折的患者血清25(OH)D水平显著降低，25(OH)D降低可作为预测PMOP患者发生椎体脆性骨折的风险指标之一。

垂体生长激素和胰岛素联合调控IGF-1的分泌，研究显示IGF-1是骨成长重要的自分泌及旁分泌调控者[23]。近年研究揭示IGF-1参与了PMOP的发生。易伟莲[24]等研究发现PMOP患者血清IGF-1水平降低，IGF-1与BMD、E2呈显著正相关，IGF-1参与维持骨量，具有抗骨质疏松的作用。黄晓燕等[25]研究发现伴有骨折的PMOP患者血清IGF-1及IGFBP-3显著低于无骨折的PMOP患者及正常绝经后妇女，且IGF-1及IGFBP-3与BMD正相关。此次研究结果显示，PMOP性椎体骨折患者血清IGF-1水平显著低于无骨折的PMOP患者，差异具有统计学意义，但Logistic回归分析提示IGF-1与PMOP性椎体骨折的发生无显著相关性。

PMOP的发病率呈逐年上升趋势，由此引发的骨折及其并发症，大大降低了患者的生活质量，导致患者的致残及病死率升高，已与肿瘤、心血管疾病并列成为威胁绝经后妇女健康的三大疾病。此次研究针对发生椎体骨折的PMOP患者行体重指数、BMD、BTMs、25(OH)D、IGF-1等项目进行调查及检测，结果显示低BMI、升高的P1NP与β-CTX以及显著降低的25(OH)D是PMOP患者发生椎体骨折的危险因素，应对有上述危险因素的PMOP患者进行积极的早期干预治疗及监测，从而降低POMOP患者骨折风险。