殷科，刘云，黄璐，王静莲，陈圆圆，朱云龙，赵绍杰

多囊卵巢综合征（PCOS）是引起不孕不育的主要原因之一，PCOS病人会出现内分泌紊乱，特别是胰岛素抵抗的存在以及黄体生成素、卵泡雌激素（FSH）存在显著异常［1-2］。来曲唑作为新一代芳香化酶抑制剂，可通过抑制芳香化酶生物活性调节雌激素水平治疗PCOS，最新的研究结果显示来曲唑对于PCOS具有较好的效果［3］。最新有研究发现地塞米松的联合使用可以促进排卵，提高受孕率［4］。单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）具有趋化单核细胞的作用，会诱发炎症反应和促进胰岛素抵抗［5］。抗苗勒管激素（Anti Miillerian Hormone，AMH）是一种新发现的隶属于TGF-β家族，与PCOS密切相关［6］。因此本研究通过前瞻性方法，探究来曲唑与地塞米松联合治疗PCOS的临床观察及对血清MCP-1、AMH水平的影响，为临床更好的治疗PCOS提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2017年3月至2018年3月无锡市妇幼保健院PCOS病人90例，年龄范围为27～35岁，按入院时间区组随机化，分为两组，两组一般资料经比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

本次研究已经过无锡市妇幼保健院伦理委员会批准（201500082）。

表1 两组多囊卵巢综合征90例一般资料比较/±s

表1 两组多囊卵巢综合征90例一般资料比较/±s

组别对照组治疗组t值P值例数45 45年龄/（岁）29.85±2.27 29.09±2.38 1.550 0.125体质量指数/（kg/m2）23.93±2.03 23.58±2.13 0.798 0.427胰岛素抵抗指数2.35±0.63 2.40±0.64 0.373 0.710

1.2纳入与排除标准纳入标准：（1）符合PCOS的诊断标准［7］；（2）年龄范围为25～35岁；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）合并糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌疾病；（2）合并生殖系统畸形；（3）男方不育；（4）入组前的3个月内服用过激素类药物或影响内分泌的药物。

1.3方法对照组病人在月经周期第5天口服来曲唑（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号170328KC），每次2.5 mg，每日1次，服5 d。

治疗组在月经后的第1天起口服地塞米松（上海上药信谊药厂有限公司，生产批号015180207）每次0.75 mg，每日1次，排卵后停止服用。来曲唑，每次2.5 mg，每日1次，连续治疗5 d。

两组病人均进行相关饮食护理，在月经周期第10天检查，根据具体的情况使用雌二醇促进子宫内膜厚度大于8 mm。

1.4评价指标与方法（1）雌激素水平，使用化学发光法检测每例病人外周静脉血清中黄体生成素及睾酮水平；（2）促排卵效果比较：检测两组的成熟卵泡、单卵泡发生情况、雌二醇用量；（3）妊娠情况：随访至2018年11月，通过电话提醒到院随访的方式随访每组病人的妊娠率以及早期流产率；（4）血清MCP-1、AMH水平：使用酶联免疫法检测每例病人外周血清中MCP-1、AMH水平，试剂盒购买于武汉华美；（5）不良反应：统计每例病人治疗期间头痛、乳房胀痛以及胃肠道反应的发生情况。

1.5统计学方法SPSS 19.0软件被用于统计。计数资料用例（%）表示，采用χ2检验；计量资料用±s表示，组间不同时间点的比较使用成组t检验，组内治疗前后数据取差值，然后进行配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组激素水平比较经过治疗后两组的黄体生成素和睾酮均显著降低，治疗后治疗组的血清黄体生成素和睾酮水平均显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组多囊卵巢综合征90例激素水平比较/±s

表2 两组多囊卵巢综合征90例激素水平比较/±s

组别对照组治疗前治疗后差值配对t，P值治疗组治疗前治疗后差值配对t，P值两组间治疗前t，P值治疗后t，P值例数45 45黄体生成素/（IU/L）11.06±1.83 8.24±1.45-2.82±2.36 8.021，0.000 10.87±1.79 5.82±1.48-5.05±2.26 14.991，0.000 0.498，0.620 7.835，0.000睾酮/（ng/dL）72.37±6.31 56.93±5.83-15.44±7.32 14.151，0.000 71.77±6.29 48.33±5.21-23.44±12.86 12.234，0.000 0.718，0.475 7.738，0.000

2.2两组促排卵效果比较治疗组的雌二醇用量显著低于对照组（P＜0.05），而成熟卵泡个数以及最大卵泡直径均显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组多囊卵巢综合征90例促排卵情况比较/±s

表3 两组多囊卵巢综合征90例促排卵情况比较/±s

组别对照组治疗组t值P值例数45 45雌二醇用量/mg 9.83±2.87 5.64±1.89 8.179 0.000成熟卵泡/个1.28±0.30 2.05±0.53 8.418 0.000最大卵泡直径/mm 18.04±2.05 22.75±2.46 9.867 0.000

2.3两组妊娠情况比较治疗组的妊娠率均显著高于对照组（P＜0.05），两组早期流产率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组多囊卵巢综合征90例妊娠情况比较/例（%）

2.4两组血清MCP-1、AMH水平比较治疗前两组血清MCP-1、AMH水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后均显著降低，治疗组的MCP-1、AMH水平均显著低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组多囊卵巢综合征90例血清MCP-1、AMH水平比较/± s

表5 两组多囊卵巢综合征90例血清MCP-1、AMH水平比较/± s

组别对照组治疗前治疗后差值配对t，P值治疗组治疗前治疗后差值配对t，P值两组间治疗前t，P值治疗后t，P值例数45 45 MCP-1/（pg/mL）312.64±39.53 245.31±33.83-67.33±56.75 7.962，0.000 313.84±40.21 187.53±29.66-126.31±78.43 10.801，0.000 0.143，0.887 8.615，0.000 AMH/（nmol/L）6.53±0.84 4.93±0.72-1.60±1.72 6.471，0.000 6.47±0.79 3.85±0.67-2.62±1.46 12.042，0.000 0.349，0.728 7.312，0.000

2.5两组不良反应比较治疗组和对照组分别有6例和4例出现乳房胀痛、头痛和胃肠道反应，但症状均较轻，两组差异无统计学意义（χ2=0.450，P=0.502）。

3 讨论

在育龄妇女中PCOS发病率可高达5%～10%。PCOS病人临床多表现为多毛、肥胖及不孕，PCOS是导致其不孕的之主要原因，给病人及其家庭带来极大痛苦。目前PCOS的发病机制尚不明确，主流学说包括两类，其一是PCOS遗传学理论，细胞遗传学研究结果显示PCOS可能为X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或多基因遗传方式。另一种理论为非遗传学理论，认为孕期内的子宫内激素微环境失调导致，但目前尚未证实PCOS是由某个基因位点或某个基因突变所导致［8］。

来曲唑是新一代非甾体类芳香化酶抑制剂，不但能有效抑制酶活性，减少雄性激素转化为雌激素，还可以通过阻断下丘脑-垂体负反馈上调垂体促性腺激素水平，从而促进排卵［9］。地塞米松作为一种肾皮质激素可抑制雄激素的水平，并抑制卵泡环境中的雌激素，促进排卵［10］。本次研究结果显示联合地塞米松可更显著的调节黄体生成素和睾酮的水平，并且治疗组的雌二醇用量显著低于对照组，而成熟卵泡个数以及最大卵泡直径均显著高于对照组，后续的随访结果也显示治疗组的妊娠率均显著高于对照组。这说明地塞米松的联合使用可以更有效的调节激素水平，并提高妊娠率。过往研究显示地塞米松联合屈螺酮炔雌醇比单独使用屈螺酮炔雌醇具有更好的治疗效果，并且可以促进妊娠［11］。马立苹等［12］的研究也显示地塞米松具有较好的促排卵结局。

为研究来曲唑联合地塞米松治疗PCOS的机制和预后，我们分别检测了每例病人血清中MCP-1和AMH的水平。MCP-1作为TNF家族成员，具有强烈的促炎作用，研究认为MCP-1与PCOS的发生有密切关系，并且MCP-1水平也与胰岛素抵抗水平具有相关性［13］。研究也发现AMH水平与胰岛素抵抗水平有显著关系［14］。而胰岛素抵抗也是PCOS的主要表现，并且较低的胰岛素抵抗水平与较好的治疗预后密切相关［15］。本次研究结果显示治疗前两组血清MCP-1、AMH水平差异无统计学意义，治疗后均显著降低，治疗组的MCP-1、AMH水平均显著低于对照组。胰岛素抵抗与炎症反应相关，MCP-1水平降低会引起机体炎性水平的降低，而低水平的MCP-1预示着更低的胰岛素抵抗水平［16］。许燕丽、韩燕［17］的研究结果显示使用二甲双胍治疗PCOS会减少胰岛素抵抗并引起AMH水平的降低。也有研究结果显示疗效更优的PCOS病人具有更低的AMH水平［18］。这说明联合地塞米松可能通过更有效的控制MCP-1、AMH的表达提高对PCOS的疗效。

综上所述，来曲唑联合地塞米松可更有效的调激素水平，促进排卵，这可能是由于地塞米松的联合使用可能通过控制MCP-1、AMH水平促进排卵提高预后，并且具有一定的安全性。但是本次研究中入组病人较少，还需要扩大样本研究，此外，关于来曲唑联合地塞米松治疗PCOS的长期疗效也需要进一步研究。