张小佛，王曼知，危松青，李嘉，吴蕾

引起小儿感染性肠炎的致病微生物较多，种类包括细菌、病毒等，其中以病毒性比较多见。不同类型的小儿肠炎治疗方法不尽相同，仅凭经验用药不能获得满意的治疗效果，甚至可能导致病情恶化［1］。目前临床上主要采用粪便病原体检测结合临床表现判断小儿感染性肠炎的类型，并指导临床用药，但粪便病原体检测耗时长、阳性率低，不能及时获得结果。因此寻找快速有效的小儿肠炎诊断方法具有重要意义［2］。本研究探讨了检测血清降钙素原（Procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清淀粉样蛋白（Serum amyloid A，SAA）鉴别诊断小儿肠炎的临床价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性选取2016年3月至2017年9月长沙市中心医院细菌感染性腹泻病儿100例（细菌组）、病毒感染致腹泻病儿100例（病毒组），细菌组中男60例、女40例，年龄范围为6个月至6岁，年龄（3.3±1.5）岁。病毒组中男55例、女45例，年龄范围为6个月至6岁，年龄（3.5±1.8）岁。两组病儿的性别、年龄比较，差异无统计学意义（χ2=0.512，P=0.474；t=0.854，P=0.197）。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2纳入、排除标准

1.2.1纳入标准 （1）病儿年龄范围为6个月至6岁；（2）肠炎病儿的诊断标准参考诸福棠《实用儿科学》［3］、病毒性、细菌性腹泻的诊断标准依据《中国腹泻病诊断治疗方案》［4］中的标准；（3）病毒性感染：经粪便检查发现感染病原体阳性、血清病毒抗体实验阳性；细菌性感染：大便常规可检出脓细胞、白细胞或细菌培养检出致病菌；（4）病毒感染性腹泻病儿均为轮状病毒、诺如病毒感染病儿；（5）病儿监护人对所受治疗知情同意。

1.2.2排除标准 （1）伴有先天性巨结肠；（2）消化道畸形、肿瘤；（3）院前已经应用抗菌药物进行治疗；（4）因其他疾病使用广谱抗生素治疗；（5）长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗；（6）腺病毒、禽流感病毒等感染病儿。

1.3检测方法及判断标准检测并比较两组的血清PCT、CRP、SAA、WBC、N%。

取病儿外周静脉血，采用酶联免疫吸附法检测PCT，试剂盒购自南京诺尔曼生物技术有限公司；采用免疫比浊法测定血清CRP水平，试剂盒购自南京简称生物工程研究所；采用胶体金法检测SAA水平，试剂盒购于南京基蛋生物科技有限公司；采用希森美康XE-2100血常规分析仪检测WBC、N%。试剂均为分析仪配套试剂，PCT试剂批号：1005505110。

1.4统计学方法统计软件采用SPSS 16.0，计量资料采用±s进行统计描述，组间比较采用成组t检验；计数资料采用例数进行统计描述，组间比较采用χ2检验或秩和检验；绘制受试者工作特征曲线（ROC），求取最佳诊断界值对应的灵敏度、特异度、漏诊率、误诊率及ROC曲线下面积（AUC）值。P＜0.05表示差异有统计学意义。

图1 血清降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、淀粉样蛋白（SAA）单独及联合应用鉴别诊断病毒性、细菌性肠炎的ROC曲线图

2 结果

2.1两组病儿的临床特征对比细菌组病儿的发热率显著高于病毒组（P＜0.05），两组病儿的腹痛腹泻、呕吐及脱水程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 细菌组和病毒组腹泻病儿的临床特征比较/例

2.2两组病儿的血清PCT、CRP、SAA、外周血WBC、N%水平比较细菌组的血清PCT、CRP、SAA、外周血WBC、N%水平显著的高于病毒组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 细菌组和病毒组腹泻病儿的血清PCT、CRP、SAA、外周血WBC、N%水平比较/± s

表2 细菌组和病毒组腹泻病儿的血清PCT、CRP、SAA、外周血WBC、N%水平比较/± s

组别细菌组病毒组t值P值例数100 100 SAA/（mg/L）196.2±40.7 113.8±37.1 14.962＜0.001 CRP/（mg/L）19.3±6.0 10.5±4.7 11.546＜0.001 PCT/（μg/L）3.41±1.62 0.52±0.28 17.579＜0.001 WBC/（×109/L）10.7±2.5 7.6±2.1 9.495＜0.001 N%/%38.4±5.2 29.1±4.7 13.268＜0.001

2.3血清PCT、CRP、SAA鉴别诊断病毒性、细菌性肠炎的临床价值血清PCT鉴别诊断细菌性和病毒性肠炎的临界值为1.02 μg/L，诊断的灵敏度为88.12%、特异度为93.17%、漏诊率为11.88%、误诊率为6.83%、AUC值为0.908；血清CRP鉴别诊断细菌性和病毒性肠炎的临界值为15.8 mg/L，诊断的灵敏度为78.63%、特异度为85.04%、漏诊率为21.37%、误诊率为14.96%、AUC值为0.829；血清SAA鉴别诊断细菌性和病毒性肠炎的临界值为155.2 mg/L，诊断的灵敏度为81.38%、特异度为87.29%、漏诊率为18.62%、误诊率为12.71%、AUC值为0.843；PCT+CRP+SAA鉴别诊断细菌性和病毒性肠炎的灵敏度为91.44%、特异度为96.91%、漏诊率为8.56%、误诊率为3.09%、AUC值为0.946。见图1。

3 讨论

小儿肠炎是婴幼儿常见病、多发病，临床表现为腹痛、腹泻、恶心、发热等症状，严重者可导致水电解质紊乱、酸中毒等后果，严重威胁病儿的身体健康和生长发育［5］。引起小儿肠炎的致病微生物较多，临床表现相似，给小儿肠炎的确切诊断、分型和后期治疗带来一定的困难［6］。由于细菌性肠炎和病毒性肠炎的治疗方案不同，尤其是在抗生素品种的选择方面差异较大，因此准确判断小儿肠炎的类型有助于指导临床合理用药，有利于病情转归［7-8］。

本研究中细菌组病儿的发热率显著高于病毒组，两组病儿的腹痛腹泻、呕吐及脱水程度比较差异无统计学意义。因此可从是否发热初步判断感染类型，并给予经验治疗。外周血WBC、N%水平是反映机体感染、炎症的常用指标，但其对于小儿肠炎的致病微生物分型缺乏特异性，单独应用时并不能反映感染的类型［9］。PCT是由肝脏或甲状腺细胞分泌的降钙素前肽物质经酶切后的转化产物，是检测细菌感染的一项敏感性指标。机体在正常状态下，血清PCT含量极低，一旦发生细菌感染时，血清PCT水平显著升高。临床常将其用于辅助鉴别细菌性感染和非细菌性感染［10-11］。

CRP、SAA均为机体急性时相反应蛋白，CRP是由肝脏分泌的一种非特异性急性时相反应蛋白，正常状态下体内CRP水平较低，当发生细菌感染、组织损伤时，可在短时间内上升至正常值的数百倍，是机体发生感染、炎症反应、创伤的敏感标志物之一［12-13］。SAA也是一种急性相蛋白，可与血浆高密度脂蛋白结合，激活免疫应答反应，可用于评估急性时相反应的进程，在炎性反应发生后数小时内迅速升高，且升高时间早于CRP［14］。需要注意的是部分病毒，如腺病毒，禽流感病毒等感染时PCT、CRP、SAA也有可能明显升高［15］。本研究中细菌感染组病儿的血清PCT、CRP、SAA、WBC、N%水平显著的高于病毒感染组，这一结果提示，细菌感染引起的小儿肠炎病儿的炎症指标均高于病毒感染，可将血清PCT、CRP、SAA、WBC、N%水平的高低作为评价小儿感染性肠炎类型的标准。

本研究还发现，血清PCT鉴别诊断细菌性和病毒性肠炎的临界值为1.02 μg/L，血清CRP鉴别诊断细菌性和病毒性肠炎的临界值为15.8 mg/L，血清SAA鉴别诊断细菌性和病毒性肠炎的临界值为155.2 mg/L，PCT、CRP及SAA联合检测鉴别诊断细菌性和病毒性肠炎的灵敏度为91.44%、特异度为96.91%、漏诊率为8.56%、误诊率为3.09%。上述结果提示，当血清PCT＞1.02 μg/L，CRP＞15.8 mg/L，SAA＞155.2 mg/L时可初步判断为细菌性肠炎，血清PCT在鉴别细菌性和病毒性肠炎的灵敏度、特异度方面优于CRP、SAA，联合检测PCT、CRP、SAA三项指标鉴别诊断细菌性和病毒性肠炎的灵敏度、特异度更好、漏诊率、误诊率更低，具有更高的诊断价值。

（本文图1见插图10-5）