何挺　蔡瞩远　卓士雄　向前锟　李盛琳　李振杰

【摘要】 目的 觀察补肾活血方治疗膝关节骨性关节炎（KOA）的临床疗效及分子机制。方法 92例

KOA患者， 采用随机数字表法分为治疗组和对照组， 每组46例。治疗组患者给予补肾活血方治疗， 对照组患者给予硫酸氨基葡萄糖片治疗。比较两组患者临床疗效、不良反应发生情况及治疗前后白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及一氧化氮（NO）水平。结果 治疗组患者显效率19.6%、有效率47.8%高于对照组的4.3%、26.1%， 差异具有统计学意义（P<0.05）;治疗组总有效率高于对照组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前， 两组患者血清NO、IL-6、TNF-α水平比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗2、4周后， 两组患者血清NO、IL-6、TNF-α水平均低于本组治疗前， 且治疗组各指标水平均明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均获随访， 均无脱落。结论 补肾活血方可能通过降低KOA患者IL-6、TNF-α及NO等血清炎症指标水平以缓解疼痛， 改善膝关节功能。

【关键词】 膝关节骨性关节炎;补肾活血方;白细胞介素-6;肿瘤坏死因子-α;一氧化氮

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.006

Clinical efficacy of Bushen Huoxue prescription in the treatment of knee osteoarthritis and its effect on serum IL-6， TNF-α and NO   HE Ting， CAI Zhu-yuan， ZHUO Shi-xiong， et al. Department of Orthopedics， Guangzhou Liwan District Orthopaedic Hospital， Guangzhou 510140， China

【Abstract】 Objective   To observe the clinical efficacy of Bushen Huoxue prescription in the treatment of knee osteoarthritis （KOA） and its molecular mechanism. Methods   A total of 92 KOA patients were divided into treatment group and control group according to random number-table method， with 46 cases in each group. The treatment group was treated with Bushen Huoxue prescription， and the control group was treated with glucosaminesulfate tablets. Comparison were made on clinical efficacy， occurrence of adverse reactions， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and nitric oxide （NO） before and after treatment in two groups. Results   The treatment group had higher excellent rate as 19.6% and effective rate as 47.8% than 4.3% and 26.1% in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. The treatment group had higher total effective rate than the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Before treatment， both groups had no statistically significant difference in serum NO， IL-6 and TNF-α （P>0.05）. After 2 and 4 weeks of treatment， both groups had lower serum NO， IL-6 and TNF-α than those before treatment， and the treatment group had obviously lower indicators than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in incidence of adverse reactions （P>0.05）. All patients were followed up without falling off. Conclusion   Bushen Huoxue prescription may alleviate pain and improve knee joint function by reducing the levels of serum inflammatory markers of IL-6， TNF-α and NO in KOA patients.

【Key words】 Knee osteoarthritis; Bushen Huoxue prescription; Interleukin-6; Tumor necrosis factor-α; Nitric oxide

膝关节骨性关节炎（Osteoarthritis of knee， KOA）是一种退行性骨关节疾病， 其病理改变表现为关节软骨的破坏、滑膜增生、炎症以及软骨下骨重建[1]。据统计， 60岁以上的人群中约10%的人患有KOA， 值得注意的是KOA相关性疼痛、功能障碍在不同程度上影响患者的生活质量[2， 3]。随着人均寿命的增加， KOA的发病率逐年升高， 相关治疗花费已经成為社会医疗系统的沉重负担， KOA的治疗目标是减轻疼痛、僵硬， 恢复关节正常功能， 治疗方法上目前主要有物理治疗、对乙酰氨基酚或非甾体类消炎药（NSAIDs）口服、透明质酸或激素类药物关节腔注射、外科手术干预等。KOA属于中医“痹症”范畴， 称之为“膝痹病”， 经中医药治疗后往往能取得良好的疗效， 作者在临床中应用补肾活血方治疗KOA， 获效较满意， 但其具体机制尚未明确， 为进一步探究与总结其治疗KOA的具体机制及临床疗效， 作者在本研究中通过补肾活血方治疗KOA患者， 同时检测其对患者血清相关炎症指标如IL-6、TNF-α、NO等的影响， 以提供临床证据支持， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年6月～2018年3月广州市荔湾区骨伤科医院门诊收治的92例KOA患者作为研究对象， 采用随机数字表法分为治疗组和对照组， 每组46例。治疗组患者中男14例， 女32例;平均年龄（56.28±5.12）岁;平均病程（31.43±24.80）个月。对照组患者中男10例， 女36例;平均年龄（54.93±4.11）岁;平均病程（31.65±24.53）个月。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 诊断标准 西医诊断标准参照2007年版《骨关节炎诊治指南》中膝骨关节炎的诊断标准：①近1个月内， 反复出现膝关节疼痛;②经X线片检查提示膝关节间隙狭窄， 软骨下骨硬化或囊性变， 关节边缘骨赘形成;③关节腔穿刺， 关节液透明、粘性， 关节液检查提示白细胞（WBC）<2000个/ml;

④年龄≥40岁;⑤晨僵时间≤30 min;⑥活动出现骨性弹响或骨擦音。符合①、②或符合①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥即可明确诊断， 其中， X线片诊断标准参考经典的Kellgren-Lawrence（K/L）分级[10]。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》：肝肾亏虚及气滞血瘀型， 症见膝关节疼痛， 肿胀， 活动不利， 伴腰膝酸软、头晕目眩、胸胁胀闷等， 舌质淡暗或伴瘀点， 苔少或无， 脉细或涩。

1. 3 纳入标准 ①入组患者符合上述西医诊断以及中医诊断， 且K/L分级为0～Ⅱ级;②患者年龄45～75岁;③近

2个月未服用NSAIDs;④膝关节周围无感染;⑤无合并全身主要脏器如心脏、脑、肝、肾等疾病;⑥本方案通过了医院伦理委员会批准， 患者自愿参加， 并签署知情同意书。

1. 4 排除标准 ①不愿参与本研究者;②不符合上述诊断标准者;③年龄超出上述区间者;④证型不符合者;⑤K/L分级Ⅲ～Ⅳ级者;⑥合并急性滑膜炎或者关节大量积液者;⑦存在影响关节的并存疾病如代谢性骨病、急性创伤、牛皮癣等;⑧对中药复方过敏或过敏体质者;⑨患者合并严重的心、脑、肝、肾及呼吸系统等内科基础疾病或者合并其他全身重大疾病者;⑩依从性差， 难以按时就诊随访者。

1. 5 治疗方法

1. 5. 1 治疗组 患者口服补肾活血方治疗， 组方：补骨脂15 g、熟地15 g、黄芪20 g、山茱萸15 g、当归10 g、丹参15 g、醋龟板20 g、陈皮10 g、地龙15 g、首乌15 g、牛膝15 g， 由广州市荔湾区骨伤科医院中药制剂科根据药物制剂标准流程统一批号生产， 200 ml/次， b.i.d.， 分早晚饭后服用， 疗程为4周。

1. 5. 2 对照组 患者口服硫酸氨基葡萄糖片（新兴同仁药业有限公司， 国药准字H20041317， 规格：0.314 g/片）治疗， 2片/次， b.i.d.， 分早晚用餐时服用， 疗程为4周。

1. 6 观察指标及疗效判定标准 比较两组患者临床疗效、不良反应发生情况及治疗前后IL-6、TNF-α、NO水平。

1. 6. 1 IL-6、TNF-α及NO水平 空腹状态下静脉采血8 ml， 常温下静置30 min后， 冷冻离心机设置4℃， 3000 r/min， 离心10 min， 取血清3 ml置于灭菌的2.5 ml的EP管中， 放-20℃冰箱保存以待检测IL-6、TNF-α、NO。血清IL-6、TNF-α、NO采用酶联免疫吸附剂试验（ELISA）法定量检测， 测定方法严格按照试剂盒说明书进行操作;以上指标在治疗前、治疗2周后及治疗4周后各检测1次。

1. 6. 2 疗效判定标准 采用Lysholm膝关节功能评分系统， 以治疗前后的总分值之差作为疗效判定依据， 差值≥30分为显效;11～29分为有效;6～10分为进步;≤5分为无效。总有效率=（显效+有效+进步）/总例数×100%。

1. 7 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对研究数据进行统计分析， 使用Graphpad Prism 7进行作图。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 符合正态分布， 采用unpaired t test，

不符合正态分布， 采用非参数秩和检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者临床疗效比较 治疗4周后， 治疗组患者显效9例， 有效22例， 进步8例， 无效7例， 总有效率为84.8%;对照组患者显效2例， 有效12例， 进步21例， 无效11例， 总有效率为76.1%。治疗组患者显效率、有效率高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;治疗组总有效率高于对照组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1， 图1。

2. 2 两组患者治疗前后血清NO、IL-6、TNF-α水平比

较 治疗前， 两组患者血清NO、IL-6、TNF-α水平比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗2、4周后， 两组患者血清NO、IL-6、TNF-α水平均低于本组治疗前， 且治疗组各指标水平均明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2， 图2。

2. 3 两组患者不良反应发生情况比较 治疗组患者中出现2例胃部轻微不适， 1例轻微腹泻， 不良反应发生率为6.5%;对照组患者中出现2例短暂的胃部不适， 不良反应发生率为4.3%。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均获随访， 均无脱落。

3 讨论

KOA是一种常见的关节炎类型， 也是致残的主要原因之一， 全世界范围内约有25000万KOA患者， 随着我国人口的增长、人均寿命的延长、肥胖人口数量的增加， 患病人数将持续增多。研究发现KOA的临床症状以及关节软骨的破坏程度与TNF-α、IL-6、NO等炎性因子的浓度密切相关。IL-6是经典的炎症因子调节剂， 主要由T淋巴细胞分泌， 能够抑制蛋白的合成， 加剧关节软骨的破坏， 检测IL-6的含量可以间接的反映KOA的病情变化;TNF-α是由巨噬细胞在细菌感染或免疫应答过程中分泌的小分子蛋白， 研究发现其能诱导IL-6产生， 增强中性粒细胞对血管内皮的粘附， TNF-α与KOA的病理改变呈明显的正相关关系;NO可成为信使， 在KOA的发病中起到重要的作用， 研究发现KOA患者血清NO水平较正常人的含量高， 进一步通过抑制NO的水平可显著缓解相关临床症状。

目前治疗KOA的方法较多， 但多数仅能获得近期的疗效且毒副作用相对较大， 而中医药治疗因其简、便、廉、验， 毒副作用小等优势深受广大患者青睐， 基础研究表明， 中药复方以及其活性成分能降低血浆中过氧化酯酶水平、提高超氧化物歧化酶活性、抑制前列腺素的合成、改善软骨代谢紊乱、抑制炎性介质及细胞因子的产生等以发挥治疗KOA的作用。中医学里没有“骨性关节炎”的病名， 但是根据KOA的临床表现将其归纳为“痹症”的范畴， 《素问·痹论》指出“风、寒、湿三气杂至， 合而为痹”， 认为风寒湿等邪气的入侵是痹症的主要外因， 而《济生方·痹》认为“皆因体虚， 腠理空虚， 受风寒湿气而成痹也”， 指出久病体虚乃是发病之根， 沈冯君教授认为痹症的病机为“肾虚血瘀”， 肾虚为本， 血瘀为标， 治疗上主张补肾兼活血。作为补肾活血治则的代表方剂， 补肾活血方出自《伤科大成》， 由熟地黄、补骨脂、杜仲、独活、萸肉、菟丝子、枸杞、肉苁蓉、归尾、没药、红花11味中药组成， 作者在自身临床经验的基础上予以加减对症治疗， 获效比较满意， 本研究组方为：补骨脂、熟地、牛膝、山茱萸、首乌、醋龟板、黄芪、当归、丹参、陈皮、地龙。方中补骨脂补肾壮阳;熟地黄质润入肾， 善于滋补肾阴， 填精益髓， 为补肾阴之要药;牛膝补肝肾、强筋骨、活血通筋， 且其祛瘀力较强;山茱萸补益肝肾， 为平补阴阳之要药;制何首乌善补肝肾、益精血;醋龟板益肾健骨;上述药物配伍共奏补益肝肾之功， 此外， 牛膝、丹参、当归、地龙合用， 增强活血化瘀， 止痛通络之功， 黄芪、陈皮补气行气以助化瘀行血之功， 纵观全方， 补益肝肾、活血通络止痛， 使关节通利而诸症自除。本研究结果表明， 治疗4周后， 治疗组总有效率高于对照组， 但差异无统计学意义（P>0.05）， 但治疗组患者显效率、有效率高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 推测其可能的原因为相对于硫酸氨基葡萄糖片， 补肾活血方的抗炎、止痛效果更佳， 疼痛的有效缓解更有助于膝关节功能的康复。血清学的检查结果也从分子学的角度证明了这一点， 治疗前， 两组患者血清NO、IL-6、TNF-α水平比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗2、4周后， 两组患者血清NO、IL-6、TNF-α水平均低于本组治疗前， 且治疗组各指标水平均明顯低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。说明补肾活血方抗炎能力要优于硫酸氨基葡萄糖片， 究其原因， 作者认为相对于西药， 中药复方的优势在于多靶点治疗或者治病求本、标本兼治。中药复方一般由多味中药构成， 而每味中药又包含多种活性成分， 如黄酮类成分、皂苷类成分、甾酮类成分等， 由此可见中药复方的调控网络可能远比西药复杂的多。在本研究中， 作者从炎症通路的角度进行论证， 值得注意的是， 补肾活血方可能通过其他信号通路发挥其治疗作用， 如：①软骨细胞凋亡相关信号通路， 如丝裂原活化蛋白激酶（MAPKs）通路， 该通路的激活可引起基质金属蛋白酶（MMPs）表达增加、诱发软骨细胞凋亡;②软骨细胞增殖相关信号通路， 如Wnt信号以及Notch信号通路被证实是重要的调控软骨细胞增殖的信号通路;③自噬相关通路， 近年来， 细胞自噬成为研究的热门， 自噬是一种保守的蛋白质降解的过程， 对维持细胞（包括软骨细胞）的存活具有重要意义， 研究证明抑制软骨细胞的自噬水平会加速关节软骨的破坏;④非编码RNA调控， 如MicroRNA、LncRNA、CircRNA等， 如最新的研究指出MicroRNA-128a能够通过阻断Atg12来加速KOA的病情进展。因此， 中药是一个多成分的复杂体系， 在后续的研究中作者或者可以从上述几个方面入手， 探索补肾活血方的详尽机制。

综上所述， 补肾活血方能够降低KOA患者血清IL-6、TNF-α、NO的水平， 减少炎症介质对软骨的损伤， 这可能是其治疗KOA的主要机制之一， 同时其具有明显改善患者关节功能， 缓解症状， 且不良反应少， 疗效快的效果， 值得临床推广， 但其具体作用机制、方中各药物间的相互作用及影响仍需要更进一步的探讨及研究。

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[收稿日期：2018-12-19]