邹建平　张国富　张健荣

【摘要】 目的 探討经椎间孔行腰椎间融合联合单侧椎弓根螺钉固定术治疗高位腰椎间盘突出症的临床效果。方法 65例高位腰椎间盘突出症患者， 根据手术方法不同分为观察组（32例）与对照组

（33例）。对照组采用传统后路椎间融合联合单侧椎弓根螺钉固定术治疗， 观察组采用经椎间孔行腰椎间融合联合单侧椎弓根螺钉固定术治疗。比较两组患者手术时间、术中出血量及住院费用， Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）评分、融合率， 椎体活动度、椎间隙平均高度、透亮带宽度， 术后并发症发生情况。结果 观察组手术时间为（127.4±11.5）min短于对照组的（167.5±14.7）min， 术中出血量为（377.6±16.3）ml少于对照组的（641.5±22.6）ml， 住院费用为（3.15±0.17）万元少于对照组的（4.45±0.35）万元， ODI评分为（1.9±0.4）分低于对照组的（3.3±0.5）分， 椎间隙平均高度为（2.66±0.42）mm高于对照组的（2.31±0.41）mm， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后并发症发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。

结论 经椎间孔行腰椎间融合联合单侧椎弓根螺钉固定术在高位腰椎间盘突出症患者治疗中具有创伤小、复位理想、治疗效果满意等优点， 可长期维持患者腰椎稳定性， 值得临床推广应用。

【关键词】 腰椎间融合;单侧椎弓根螺钉固定;高位腰椎间盘突出症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.002

Efficacy observatoin on transforaminal lumbar interbody fusion combined with unilateral pedicle screw fixation for the treatment of high lumbar disc herniation   ZOU Jian-ping， ZHANG Guo-fu， ZHANG Jian-rong. Department of Orthopedics， Guangdong Jiangmen Xinhui District Peoples Hospital， Jiangmen 529100， China

【Abstract】 Objective   To discuss the clinical effect of transforaminal lumbar interbody fusion combined with unilateral pedicle screw fixation for the treatment of high lumbar disc herniation. Methods   A total of

65 patients with lumbar disc herniation were divided by different surgical methods into observation group

（32 cases） and control group （33 cases）. The control group was treated with traditional posterior interbody fusion combined with unilateral pedicle screw fixation， and the observation group was treated with transforaminal lumbar interbody fusion combined with unilateral pedicle screw fixation. Comparison were made on operation time， amount of intraoperative hemorrhage， hospitalization expenses， Oswestry disability index （ODI） score， infusion rate， vertebral motion， average height of intervertebral space， translucent band width and occurrence of postoperative complications after operation between the two groups. Results   The observation group had shorter operation time as （127.4±11.5） min than （167.5±14.7） min in the control group， less amount of intraoperative hemorrhage as （377.6±16.3） ml than （641.5±22.6） ml in control group， and less hospitalization expenses as （3.15±0.17） ten thousand yuan than （4.45±0.35） ten thousand yuan in control group， lower postoperative ODI score as （1.9±0.4） points than （3.3±0.5） points in the control group， and higher average height of intervertebral space as （2.66±0.42） mm than （2.31±0.41） mm in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in incidence of postoperative complications （P>0.05）. Conclusion   Transforaminal lumbar interbody fusion combined with unilateral pedicle screw fixation has the advantages of minimal trauma， ideal reduction， satisfactory treatment effect in the treatment of patients with high lumbar disc herniation ， and it can maintain the stability of the lumbar spine for a long time. It is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Lumbar interbody fusion; Unilateral pedicle screw fixation; High lumbar disc herniation

高位腰椎间盘突出症指 L3～4 及以上节段的腰椎间盘突出[1]。研究表明[2]， 高位腰椎间盘突出症发生率约为1.00%～3.78%。虽然发生率较低， 但临床症状较为复杂， 处理较为棘手。与低位椎间盘突出不同， 高位腰椎间盘突出症可引起包括L2、L3、L4 神经根和马尾神经、脊髓圆锥压迫症状。高位腰椎间盘突出症通常需要手术， 但何种手术方式更为高效尚无确切定论[3]。为对比传统手术和经椎间孔入路手术在高位腰椎间盘突出症中的应用效果， 本文回顾性分析65例高位腰椎间盘突出症患者， 分别对其采用后路椎间融合与经椎间孔入路椎间融合联合单侧椎弓根螺钉固定术治疗方法， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2015年1月～2017年9月本科收治的65例高位腰椎间盘突出症患者的临床资料。根据手术方法不同分为观察组（32例）与对照组（33例）。

1. 2 纳入及排除标准 ①纳入标准：临床症状明显;经

>6个月保守治疗无效;CT或磁共振成像（MRI）提示高位腰椎间盘突出;均为单侧;可伴或不伴椎管狭窄。②排除标准：腰椎不稳;感染性疾病;肿瘤、结核等;既往有脊柱手术史者。

1. 3 手术方法

1. 3. 1 对照组 采用传统后路椎间融合联合单侧椎弓根螺钉固定术治疗。患者取俯卧位进行手术， 先在体表标记病椎， 以此为中心， 在腰部正中作纵行切口， 切开皮肤及软组织后， 向两侧剥离竖脊肌并用自动拉钩牵开， 显露病椎两侧椎板及上、下关节突， 找到人字脊顶点进针， “C”臂机透视定位满意后， 攻丝并在一侧拧入合适长度的椎弓根钉。用咬骨钳小心咬除椎板、上下关节突， 用髓核钳咬除突出的椎间盘和黄韧带， 探查神经根， 并进行减压。清理终板， 将之前咬除的骨质做成骨泥填入融合器中并置入椎间隙。最后将连接棒预弯后卡在钉尾处。

1. 3. 2 观察组 采用经椎间孔行腰椎间融合联合单侧椎弓根螺钉固定术治疗。给予对照组相同体位， 麻醉成功后， 以中线向突出椎间盘侧旁开2 cm作小切口， 长约4 cm， 切开皮肤， 在胸腰筋膜处作纵行切口， 沿多裂肌间隙进入直至到达病椎的关节突关节， 安放微创拉钩， 先于病变椎间隙的上下位椎板置入椎弓根螺钉。然后切除部分椎板， 咬除黄韧带， 显露椎间盘， 保护神经根并松解椎间隙。按对照组相同方法进行融合。

1. 4 术后处理 术后给予补液抗炎及对症治疗， 1周后佩戴支具下地活动， 按期拆线出院， 患者术后3、6、12个月门诊复查， 摄X线片判断患者脊柱的稳定性及腰椎融合程度。同时行ODI评分[4]， 其中包括腰腿疼痛、日常活动自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动、旅行等9项内容， 分值范围为0～5分， 分数越高， 表示功能障碍越明显。融合标准[5]：在Cage中及其周围可见有连续的骨小梁形成， 或融合节段的过伸过屈位X线片， 椎体间角度的活动度<5°。融合失败标准：Cage松动、移位， Cage与椎体终板界面出现>2 mm厚度的透亮带， 或者动力位X线片上可见融合的两椎体间活动度>5°。

1. 5 观察指标 ①比较两组患者手术时间、术中出血量及住院费用。②比较两组患者ODI评分、融合率。③比较两组患者椎体活动度、椎间隙平均高度、透亮带宽度。④比较两组患者术后并发症发生情况。

1. 6 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术时间、术中出血量及住院费用比较 观察组手术时间短于对照组， 术中出血量少于对照组， 住院费用少于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者ODI评分、融合率比较 观察组术后ODI评分低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。兩组患者融合率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 两组患者椎体活动度、椎间隙平均高度、透亮带宽度比较 经X线测量表现， 两组椎体活动度和透亮带宽度比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组椎间隙平均高度高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2. 4 两组患者术后并发症发生情况比较 对照组出现1例（3.0%）脑脊液漏情况， 与术中分离瘢痕粘连有关， 在术后予头低脚高位， 其症状缓解。观察组出现3例（9.4%）顽固性腰痛， 对症处理后缓解。两组术后并发症发生率比较， 差异无统计学意义（χ2=1.132， P=0.287>0.05）。

3 讨论

高位腰椎间盘突出症是指病变节段在L1～2、L2～3和L3～4的椎间盘突出症， 与低位椎间盘突出不同， 该处的椎间盘突出解剖较为特别， 症状更为复杂。由于该处椎管硬膜内神经组织多而复杂， 神经根分叉位于椎间隙的下方， 因此症状并非因直接压迫神经根而导致， 而是由于硬膜囊内压力升高所致 [6]。高位腰椎间盘突出保守治疗效果较差， 多需手术。由于其解剖结构特殊， 传统手术大面积减压同时必将破坏脊柱的稳定性。因此学界一直在寻求一种更安全有效的方法。经椎间孔腰椎椎体间融合通过后路单侧关节突进行切除， 从侧后方进入椎间隙， 进而达到彻底减压的目的[7]。

经椎间孔入路又称为Wiltse入路， 该入路采用多裂肌与最长肌的自然间隙中进入， 可直接进入置钉点， 进行椎弓根螺钉的置入、部分切除上下关节突， 显露椎间孔、椎间盘切除和融合等操作。术中剥离肌肉较少， 缓解了椎旁肌由于过度牵拉撕裂而产生的医源性损伤， 维护了脊柱稳定性[8]。本研究结果提示在降低创伤， 降低手术难度的同时， 经椎间孔融合也降低了医疗费用。在脊柱稳定性的维护上， 术后随访中发现观察组椎间隙平均高度为（2.66±0.42）mm， 高于对照组的（2.31±0.41）mm， 差异有统计学意义（P<0.05）。说明产生了一定程度的矫形丢失。Cole等[9]采用经后路腰椎椎体间融合术（PLIF） 和腰椎经神经管入路椎体间融合术（TLIF） 治疗腰痛患者， 发现TLIF 可减少潜在的神经损伤， 保持腰前凸， 较少的破坏脊柱的后柱， 从而保持了后柱的完整性， 缓解了术后腰痛几率。这与本研究结果相似。本研究同时采用单边椎弓根螺钉固定， 研究证实， 单边固定不仅手术创伤小， 而且在微创力学稳定性的基础上， 减少对血管、 神经的损伤[10]， 具有可行性。

综上所述， 经椎间孔行腰椎间融合联合单侧椎弓根螺钉固定术治疗高位腰椎间盘突出症患者， 具有手术创伤小、复位理想、治疗效果满意， 腰椎稳定性好， 骨性融合率高等优点， 值得在临床上进行推广应用。但本研究纳入病例数不足且随访时间较短， 研究结果容易发生偏倚。其远期效果和大样本统计还有待进一步观察。

参考文献

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[收稿日期：2019-03-11]