林伟文　赖茂松　熊浩　罗鹏刚　凌华军　夏雄超　吴增志

【摘要】 目的 比较单侧与双侧椎弓根螺钉联合微创经椎间孔椎体间融合术（MIS-TLIF）治疗腰椎退行性疾病的临床疗效以及对影像学相关指标的影响。方法 46例腰椎退行性疾病患者， 随机分为单侧组和双侧组， 每组23例。单侧组采用单侧椎弓根螺钉联合MIS-TLIF治疗， 双侧组采用双侧椎弓根螺钉联合MIS-TLIF治疗。比较两组患者不同时间点（术前、术后即刻以及术后6、12、18个月）的影像学指标（椎间隙高度、腰椎前凸角、节段前凸角、腰椎侧凸角、节段侧凸角、骶骨倾斜角）， 术后18个月的融合率;术前、术后即刻、术后18个月的视觉模拟评分法（VAS）评分和Oswestry 功能障碍指数（ODI）。结果 单侧组患者的手术时间、术中出血量、住院费用均明显优于双侧组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组患者不同时间点椎间隙高度、腰椎前凸角、节段前凸角、腰椎侧凸角、节段侧凸角、骶骨倾斜角比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;单侧组患者术后18个月手术节段融合率87.0%（20/23）与双侧组的91.3%（21/23）比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。单侧组患者术前、术后即刻和术后18个月的VAS评分分别为（6.1±1.5）、（2.0±0.6）、（3.3±0.7）分， ODI分别为（57.8±11.6）、（30.7±7.6）、（33.9±8.6）分;双侧组患者术前、术后即刻和术后18个月的VAS评分分别为（6.0±1.7）、（2.3±0.5）、（3.2±0.8）分， ODI分别为（53.0±9.9）、（29.6±9.9）、（32.2±9.9）分。两组患者术后即刻及术后18个月的VAS评分和ODI均低于术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组患者术前、术后即刻、术后18个月VAS评分和ODI组间比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 单侧椎弓根钉与双侧椎弓根钉联合 MIS-TLIF 治疗腰椎退行性疾病， 无论在临床疗效还是影像学表现上均能取得令人满意的效果。单侧椎弓根钉固定联合MIS-TLIF可以在腰椎退行性疾病的手术治疗中起到可靠作用， 但同时要严格把握手术适应证， 不可盲目实施手术， 单侧钉的优点在于节省经济花费、减少出血量， 这对于有适应证的经济基础欠佳的患者是不错的选择， 希望在今后的临床探索中能够继续改进这项技术， 为更多的患者谋福利。

【关键词】 腰椎退行性疾病;脊柱微创;椎间孔椎体间融合术;椎弓根螺钉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.030

腰椎退行性疾病是中老年患者的常见疾病， 经保守治疗效果通常不理想。椎间盘病变以及由此引起的腰椎间位置改变是腰椎退行性疾病的主要病理特征， 因此， 外科手术中经常对患者进行椎间盘的清除， 同时采用椎体间植骨融合， 并辅以双侧椎弓根钉内固定， 术后往往效果满意。本研究同时运用单侧椎弓根钉和双侧椎弓根钉辅助微创通道下的经椎间孔入路腰椎椎体间内固定手术， 并通过比较术前和术后影像学以及临床效果的改善程度来评价单侧钉和双侧钉的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年6月～2017年6月本院收治的46例腰椎退行性疾病患者作为研究对象， 其中男29例， 女17例;年龄39～64岁， 平均年龄52岁。将患者随机分为单侧组和双侧组， 每组23例。单侧组中男14例， 女9例;年龄40～64岁， 平均年龄52岁。双侧组中男15例， 女8例;年龄39～63岁， 平均年龄51岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。入选标准：CT 及磁共振成像（MRI）等影像学检查提示为单节段腰椎间盘突出症;临床均表现为腰痛和单侧下肢神经根症状;所有患者均接受了至少6个月的正规保守治疗且疗效不明显。排除标准：年龄>65岁;体质量指数≥35 kg/m2;脊柱肿瘤、感染以及严重骨质疏松患者;有后路椎板减压或小关节突切除术手术史;腰椎滑脱>Ⅱ度或有椎弓根峡部裂的患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 手术方法 单侧组采用单侧椎弓根螺钉联合MIS-TLIF治疗， 双侧组采用双侧椎弓根螺钉联合MIS-TLIF治疗。所有患者采用全身麻醉（全麻）， 取俯卧位， 腹部采用U型垫使腹部悬空。在C臂辅助下进行病变节段的定位， 同时确定切口位置。常规消毒铺巾后， 从症状侧棘突旁开

2 cm作一切口， 切口长约 2.5 cm， 切开腰背筋膜， 用手指分离多裂肌与最长肌间隙或多裂肌肌束间隙， 触及上下小关节， 插入定位导针， 沿导针逐级置入扩张套管， 以致能顺利置入 METRx 工作通道， 显露椎板间隙及关节突。切除下关节突、部分上关节突， 切开黄韧带， 经椎间孔入路切除椎间盘， 扩大侧隐窝， 松解神经根并根据情况行扩大减压术。逐步撑开椎间隙， 刮除上下纤维环及软骨终板， 将切除的部分碎骨块混合异体骨填充于椎间隙前1/3， 并斜行置入大小合适的 cage 一枚。症状侧椎弓根进针点开口、扩口后置入定位导针， C 形臂 X 线机透视确定位置满意后置入合适长度的椎弓根螺钉， 适当加压并安装单侧连接棒， 对双侧固定者在对侧进行类似操作。再次透视确定椎弓根螺钉及融合器位置满意后去除扩张通道， 冲洗伤口后放置引流管， 逐层缝合切口。

1. 2. 2 术后处理 术后常规使用激素3 d、抗生素静脉治疗1 d， 48 h内拔出伤口引流管， 术后1周内视具体情况进行功能锻炼， 1周后下床活动， 术后3个月内佩戴支具制动保护。

1. 3 观察指标及判定标准 术后对两组患者均进行18个月的随访， 对两组患者术前、术后即刻以及术后 6、12、18个月

的影像学指标进行检查比较， 影像学指标通过定期复查腰椎 X 线和腰椎螺旋 CT， 重点对比术前术后的椎间隙高度、腰椎前凸角、节段前凸角、腰椎侧凸角、节段侧凸角、骶骨倾斜角以及手术节段融合率等。其中手术节段融合标准：螺旋 CT 冠状位和矢状位重建提示融合器内新生骨与骨性终板完全连续， 融合器内部骨小梁完全连续。观察比较两组患者术前、術后即刻、术后18个月的VAS评分和ODI。比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院费用。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术时间、术中出血量、住院费用比较 单侧组患者的手术时间为（118.5±17.8）min、术中出血量为（239.96±34.35）ml、住院费用为（3.45±0.32）万元， 均明显优于双侧组的（145.9±20.4）min、（360.70±42.50）ml、（5.03±0.29）万元， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 两组患者影像学指标比较 两组患者不同时间点椎间隙高度、腰椎前凸角、节段前凸角、腰椎侧凸角、节段侧凸角、骶骨倾斜角比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;单侧组患者术后18个月手术节段融合率87.0%（20/23）与双侧组的91.3%（21/23）比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。术中和术后复查的X线显示结果见图1。

2. 3 两组患者不同时间點VAS评分和ODI比较 两组患者术后即刻及术后18个月VAS评分和ODI均低于术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组患者术前、术后即刻、术后18个月VAS评分和ODI组间比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

Kabins 等[1]首先提出单侧椎弓根螺钉内固定技术治疗腰椎退变性疾病， 其后不少学者作了有益的探索。Tuttle等[2]报道了采用多裂肌间隙入路单侧椎弓根螺钉内固定结合TLIF治疗单节段腰椎退行性疾病患者47例， 结果该术式暴露范围小， 软组织剥离小， 手术时间短缩， 术中出血量减少， 在治疗费用、融合率、并发症发生率和优良率等疗效评估中均满意， 值得临床深入研究和推广。国内史舅生等[3]研究中对42例行单侧椎弓根螺钉内固定椎间融合术患者和46例行双侧固定术患者的临床疗效进行对比， 认为单侧椎弓根螺钉内固定椎间融合术创伤小、时间短、出血少、并发症发生率低、疗效确切等优点， 在合理选择适应证的情况下是一种理想的下腰椎融合方法。邵高海等[4]对进行单侧椎弓根螺钉内固定椎间融合术22 例腰椎退行性疾病患者采用X 射线片运用角平分线法测量固定融合后相邻椎间隙高度变化， MRI T2相变化评估椎间盘髓核退变情况， 结果提示单侧椎弓根螺钉固定椎间融合术治疗部分腰椎退变性疾病在延缓固定融合后邻近节段退变上有优良的临床效果。本研究通过采用VAS评估患者术前、术后即刻及术后18个月的疼痛情况， ODI评价疗效， 对比术前、术后各个时间点的椎间隙高度、腰椎前凸角、节段前凸角、腰椎侧凸角、节段侧凸角、骶骨倾斜角以及术后18个月的融合率， 认为单侧椎弓根钉与双侧椎弓根钉联合 MIS-TLIF 治疗腰椎退行性疾病在临床疗效和影像学表现上均能取得令人满意的效果。

单侧椎弓根螺钉内固定椎间融合术治疗腰椎退行性疾病受到众多术者的青睐， 主要存在以下的优势[5， 6]：①在临床疗效、手术融合率、并发症发生率等方面与双侧椎弓根螺钉内固定术对比无明显差异， 确保了手术疗效， 但手术操作时间、手术出血量、医疗费用均相应减少， 能减轻患者经济负担;②肌性组织剥离减少， 棘突及附着韧带、对侧椎板及小关节突均保存完好， 对脊柱结构破坏少， 稳定性高， 同时单侧减压、置钉降低了损伤硬膜囊、神经根损伤的风险， 手术减压后形成瘢痕空间面积变小， 医源性椎管狭窄发生率下降;③单侧内固定只需剥离一侧骶棘肌及椎旁肌， 创伤明显减少， 微创通道多裂肌肌间隙入路进行单侧椎弓根螺钉内固定椎间融合术更减少了手术创伤;④单侧内固定术强度和刚度能满足椎间融合力学要求， 可获得可靠即刻稳定性， 同时也避免双侧内固定脊柱过度的坚强内固定所造成植骨区的应力遮挡和邻近节段加速退变可能。

由单侧椎弓根螺钉内固定属于非对称性特点， 尽管椎间融合可加强其稳定性， 但螺钉所承受的应力较双侧固定明显增大， 魏富鑫等[7]认为对于Ⅱ度及以上的退变性或峡部裂性腰椎滑脱症、严重骨质疏松症、需双侧神经根减压的患者不宜采用单侧内固定术。毛路等[8]根据手术经验及体会认为对于椎体间隙过小的患者， 单侧内固定可能存在撑开力度欠佳， 承载应力相应集中而增加断钉断棒手术失败风险可能。所以尽管单侧椎弓根螺钉内固定椎间融合术能获得脊柱生物学稳定性， 而且临床疗效及影像学指标与双侧螺钉内固定相仿， 但需严格掌握其手术适应证， 同时对患者进行个体化筛查， 虽然目前其适应证无统一的标准， 多数学者[9， 10]认为单侧椎弓根内固定术局限于保守治疗6个月无效， 单节段腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症， 一侧下肢有神经症状伴或不伴腰痛、对侧解剖结构完好、退变程度在Ⅰ度腰椎退行性滑脱者。此外只要无严重骨质疏松， 患者的年龄不是禁忌， 符合上述指征的各年龄患者均可采用该方案。

综上所述， 单侧椎弓根钉与双侧椎弓根钉联合 MIS-TLIF 治疗腰椎退行性疾病， 无论在临床疗效还是影像学表现上均能取得令人满意的效果。单侧椎弓根钉固定联合MIS-TLIF可以在腰椎退行性疾病的手术治疗中起到可靠的作用， 但同时要严格把握手术适应证， 不可盲目实施手术， 单侧钉的优点在于节省经济花费、减少出血量， 这对于有适应证的经济基础欠佳的患者是不错的选择， 希望在今后的临床探索中能够继续改进这项技术， 为更多的患者谋福利。

参考文献

[1] Kabins MB， Weinstein JN， Spratt KF， et al. Isolated L4-L5 fusions using the variable screw placement system： unilateral versus bilateral. J Spinal Disord， 1992， 5（1）：39-49.

[2] Tuttle J， Shakir A， Choudhri HF. Paramedian approach for transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation. Technical note and preliminary report on 47 cases. Neurosurg Focus， 2006， 20（3）：5-9.

[3] 史舅生， 张国平， 方文， 等. 单侧与双侧椎弓根钉内固定椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病的比较. 中国骨与关节损伤杂志， 2018， 33（3）：292-294.

[4] 邵高海， 焦春燕， 余雨， 等. 单侧椎弓根螺钉置入并椎间融合对邻近椎间盘节段退变的影响. 中国组织工程研究与临床康复， 2011， 15（13）：2317-2321.

[5] 厉晓龙， 刘锦波. 单侧椎弓根螺钉内固定椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的研究进展. 中国矫形外科杂志， 2011， 19（19）：1623-1625.

[6] 臧加成， 马信龙， 王涛， 等. 单侧与双侧椎弓根螺钉内固定在短节段腰椎融合手术中疗效比较的分析. 中华外科杂志， 2012， 50（9）：848-853.

[7] 魏富鑫， 刘少喻， 崔尚斌， 等. 后路单侧椎弓根钉固定联合椎间融合术治疗退行性腰椎失稳. 中国修复重建外科杂志， 2013， 27（6）：703-707.

[8] 毛路， 杨惠林， 王根林. 单侧椎弓根螺钉固定在腰椎退行性疾病临床应用进展. 中华临床医师杂志电子版， 2011， 5（21）：6368-6370.

[9] 史君， 胡力， 周忠， 等. 单双侧椎弓根钉内固定结合椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的疗效比较. 中国矫形外科杂志， 2013， 21（7）：651-657.

[10] 王翀， 方明桥， 项光恒， 等. 单侧与双侧椎弓根螺钉固定联合经椎间孔椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的长期疗效比较. 中国脊柱脊髓杂志， 2014， 24（9）：795-801.

[收稿日期：2019-03-28]