王敏　彭才祖　贺青蓉　王义刚　廖君琼　张宇

【摘要】 目的 探究保留子宫手术应用于凶险性前置胎盘的安全性及有效性。方法 90例前置胎盘孕妇， 依据有无剖宫产史分为观察组（有剖宫产史凶险性前置胎盘， 30例）和对照组（无剖宫产史普通型前置胎盘， 60例）。两组患者均采用保留子宫手术终止妊娠， 比较两组患者手术中、手术后情况及新生儿结局。结果 两组患者发生胎盘植入、子宫切除、产后出血、凝血功能异常及输血比例对比， 差异无统计学意义（P>0.05）。观察组早产儿10例（33.33%）， Apgar评分<7分患儿4例（13.33%）;对照组早产儿11例（18.33%）， Apgar评分<7分患儿6例（10.00%）;两组早产儿及Apgar<7分比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组均未出现围生儿死亡情况。结论 保留子宫手术应用于凶险性前置胎盘安全性良好， 同时可获取显著的疗效。

【关键词】 保留子宫手术;凶险性前置胎盘;安全性;有效性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.028

凶险性前置胎盘指的是孕妇存在剖宫产史且此次妊娠表现为前置胎盘， 并且胎盘依附在原来子宫的瘢痕位置， 常会伴有胎盘植入发生， 对母婴生命安全造成严重威胁， 故被定义为凶险性前置胎盘。伴随二胎政策的实施， 大部分存在剖宫产史女性均再次妊娠， 导致凶险性前置胎盘的发生率上升[1]。此次研究主要分析保留子宫手术应用于凶险性前置胎盘的安全性及有效性， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2017年1月～2018年12月期间收治的凶险性前置胎盘孕妇90例， 依据有无剖宫产史分为观察组（有剖宫产史凶险性前置胎盘， 30例）和对照组（无剖宫产史普通型前置胎盘， 60例）。对照组患者年龄23～41岁， 平均年龄（31.1±2.6）岁;平均孕周（35.2±1.3）周。观察组患者年龄22～42岁， 平均年龄（32.2±2.8）岁;平均孕周（35.4±1.6）周。两组患者年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 观察组和对照组均拟选择保留子宫手术， 主要内容为：①取出胎儿。手术过程中选择平卧位， 切口位置为下腹部耻骨联合上方2 cm， 而后进入至腹腔， 对子宫表现血管怒张情况进行观察， 通过触诊找出胎先露， 需要将胎盘避开从而切开子宫， 依据常规方法将胎儿取出。②胎盘剥离和捆扎子宫下段。断脐后立即使用止血带捆扎子宫颈旁及子宫动静脉， 对子宫血流进行抑制， 静脉使用缩宫素， 宫体注射卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：欣母沛）和缩宫素， 人工剥离胎盘。如果患者为胎盘植入或者胎盘粘连可选择卵圆钳钳夹， 并对子宫浆膜层予以观察， 以免撕扯过度， 可切除子宫前壁菲薄位置， 避免因为直接剥离产生出血。③双侧子宫动脉结扎。将患者子宫提起， 而后暴露子宫阔韧带， 触及子宫动脉上支搏动， 进针位置为子宫阔韧带， 对子宫狭部上行分叉内侧予以缝合， 以免穿透子宫内膜， 而后对子宫阔韧带无血管位置自后向前穿透， 对子宫动脉上行支予以结扎。对侧子宫动脉上行支选择同样方法。④宫颈提拉缝合。通过组织钳提拉宫颈内口组织， 间断缝合宫颈组织和周边胎盘附着区域， 封闭血窦。⑤宫腔球囊填塞。将Bakri球囊放置在子宫切口处， 并将其放置在宫底， 注水端通过宫颈到达阴道， 在阴道口连接导管， 对子宫切口进行缝合， 而后按照宫腔注入200～300 ml生理盐水， 球囊放置时间均≤24 h。

1. 3 观察指标及判定标准[2] 比较两组患者手术中以及手术后情况， 即胎盘植入、子宫切除、产后出血、凝血功能异常以及输血情况;而后对比两组新生儿结局， 即早产儿、Apgar评分<7分以及围生儿死亡情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术中以及手术后情况比较 两组患者发生胎盘植入、子宫切除、产后出血、凝血功能异常及输血比例对比， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 两组新生儿结局比较 观察组早产儿10例（33.33%）， Apgar评分<7分患儿4例（13.33%）;对照组早产儿11例（18.33%）， Apgar评分<7分患儿6例（10.00%）;两组早产儿及Apgar<7分比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组均未出现围生儿死亡情况。见表2。

3 讨论

凶险性前置胎盘属于剖宫产手术严重的并发症之一， 通常会导致胎盘植入。前置胎盘伴随胎盘植入引发因素并不确切， 可能是因为剖宫产子宫切口愈合不佳致使胎盘蜕膜引发供血不良， 胎盘为了能够摄入足够营养， 需要延伸至子宫下段[3， 4]。存在剖宫产史、尤其是存在多次剖宫产史是引发胎盘植入的主要因素。

前置胎盘在前次剖宫产切口附着极易引发胎盘植入， 胎盘植入会导致产后大出血， 严重者会出现凝血功能障碍以及弥散性血管内凝血等一系列并发症， 从而提升了子宫切除的发生率[5]。由于凶险性前置胎盘在剖宫产时出现的主要风险为大出血， 为此需要对患者病情进行充分评估， 并选择合适的分娩时机， 准备相关抢救设备， 同时还需要注意以下方面：①患者及其家属需要对疾病具有一定的认识;②准备相关血制品， 如果新生儿为早产儿需要邀请儿科专家进行抢救;③慎重选择切口位置及长度， 有助于减少出血量;④手术选择有丰富经验的妇产科医师和麻醉师;⑤手术过程中如果出现胎盘完全植入， 无法控制出血情况， 需要对患者实施子宫切除术[6]。其中Bakri球囊为宫腔压迫球囊， 对其进行注水扩张球囊膨胀， 从而出现压力有助于子宫收缩， 进而实现止血的效果。Bakri球囊材质为硅胶， 可改变形状并填塞宫腔， 对胎盘剥离面予以压迫， 具有显著的止血效果。

综上所述， 保留子宫手术应用于凶险性前置胎盘治疗中效果良好， 可将术中出血量减少， 降低子宫切除率， 具有临床可行性。但如若出现难治性产后出血， 应在合适时机果断切除子宫， 挽救患者生命。

参考文献

[1] 李炜， 倪才方， 邹建伟， 等. 双侧子宫动脉预留导管栓塞在凶险性前置胎盘伴胎盘植入中的应用. 中国介入影像与治疗学， 2017， 14（6）：339-342.

[2] 陈凤英， 张大伟， 刘正平， 等. 凶险型前置胎盘伴胎盘植入的产前MRI平扫影像学表现及诊断价值. 中国临床医学影像杂志， 2016， 27（5）：359-362.

[3] 龚正， 成小丽， 迟源， 等. 凶险性前置胎盤合并胎盘植入剖宫产术中腹主动脉远端球囊阻断的临床疗效. 中国介入影像与治疗学， 2017， 14（6）：351-354.

[4] 屈君红. 子宫动脉栓塞术治疗凶险性前置胎盘伴胎盘植入的临床效果. 临床合理用药杂志， 2018， 11（2）：25-26.

[5] 徐金霞， 刘福忠， 吴兆晴， 等. 双侧髂内动脉球囊临时阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用. 东南大学学报（医学版）， 2017， 36（6）：1019-1023.

[6] 刘福忠， 徐金霞， 刘瑜. 髂内动脉球囊临时阻断在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用. 中华全科医师杂志， 2017， 16（9）：708-710.

[收稿日期：2019-01-11]