罗春水　刘金煌

【摘要】 目的 分析腹腔镜胆囊造瘘术联合术后胆道镜取石术治疗高龄急危重症胆囊结石患者的临床效果。方法 73例高龄急危重症胆囊结石患者， 均接受腹腔镜胆囊造瘘术联合术后胆道镜取石术治疗。观察患者手术情况、并发症发生情况和复发情况以及术前、术后3 d肝功能各项指标[总胆红素（TB）、谷丙转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、白蛋白（ALB）]水平变化情况。结果 73例患者胆囊造瘘术均获得成功， 平均手术时间（25.7±7.3）min;施术过程未发生胆漏、气胸、出血、胆道或胆管损伤等手术相关并发症;术后1个月， 17例患者未发现结石， 其余56例患者接受胆道镜取石术均获得成功， 造瘘管拔除顺利。73例患者术后3 d TB、ALT、ALP、ALB水平分别为（23.17±2.19）μmol/L、（54.09±9.02）U/L、（84.92±13.71）U/L、（51.66±7.82）g/L， 均优于术前的（32.09±2.73）μmol/L、（62.11±11.73）U/L、（174.83±10.26）U/L、（42.35±5.73）g/L， 差异有统计学意义（P<0.05）。术后所有患者均获得随访， 随访率100%。随访过程中， 6例患者复诊时经B超检查发现疑似结石， 选用口服药物治疗， 再次复查时3例患者疑似结石回声光团消失， 3例患者明确复发（其中1例患者无症状提醒其仍需再次复查）。

结论 高龄急危重症胆囊结石患者实施腹腔镜胆囊造瘘术联合术后胆道镜取石术治疗安全、有效， 能够帮助患者控制临床症状， 有效清除结石， 促进其及早康复。

【关键词】 腹腔镜;胆囊造瘘术;胆道镜取石术;急危重症胆囊结石;高龄

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.020

高龄患者发生胆囊结石， 会受到自身体质、合并疾病等多因素影响， 导致病情加重。高龄急危重症胆囊结石患者需要谨慎对待， 在明确诊断后及早予以有效治療， 避免病情危及患者的生命。手术是治疗此类患者的主要方法， 合理的术式选择是预后的重要保障[1]。腹腔镜胆囊造瘘术是较常应用的术式， 更利于此类患者的治疗， 在一定程度增加了治疗安全性。本文分析了腹腔镜胆囊造瘘术联合术后胆道镜取石术治疗高龄急危重症胆囊结石患者的临床效果， 现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年5月～2018年6月本院收治的73例高龄急危重症胆囊结石患者作为研究对象， 均接受手术治疗。纳入标准：①患者签署知情同意书， 有一定配合能力。②患者属高龄， 符合高龄急危重症胆囊结石诊断标准。③患者符合手术治疗指征， 均接受腹腔镜胆囊造瘘术联合术后胆道镜取石术治疗。④患者无意识障碍， 未合并恶性肿瘤。⑤患者无精神疾病。本组患者中男38例， 女35例;年龄69～85岁， 平均年龄（77.2±4.5）岁。

1. 2 方法 患者来院就诊时掌握发病情况， 观察症状表现， 进行多项检查， 了解到患者主要存在呕吐、恶心、发热、腹部疼痛等症状表现， 且患者均伴有一种或多种基础疾病。

患者在排查麻醉与施术禁忌后， 均接受腹腔镜胆囊造瘘术联合术后胆道镜取石术治疗， 实施全身麻醉， 麻醉效果满意后协助患者处于合适体位， 妥善放置肢体， 选择其脐下局部作一处长度1.0 cm的横向切口， 将气腹针置入， 输注CO2并控制压力在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 气腹建立完毕将1.0 cm套管针（Trocar）置入。将腹腔镜经穿刺套管置入， 对患者腹腔和胆囊状况进行探查， 将吸引器送入对腹腔渗液进行吸除， 对胆囊局部存在的粘连组织进行适度地钝性分离， 将胆囊底暴露， 本组患者均存在较严重的局部组织粘连， 实施胆囊三角解剖较困难或胆囊壁局部存在坏疽、较重炎性水肿， 进一步操作可能导致破溃、出血， 在征得家属同意后， 本组患者均实施胆囊造瘘。在胆囊底利用电凝钩作一处1.0 cm的切口， 再利用吸引器将胆汁吸除干净， 对胆囊腔用生理盐水进行反复冲洗， 操作完毕在胆囊腔中置入三腔导尿管（20号）， 利用适量生理盐水做出水囊。经右上腹Trocar孔将造瘘管引出， 进行妥善固定， 选择右腋前线肋缘下做孔将腹腔引流管置入。

患者手术均获成功， 术后予以常规治疗。术后1个月时患者利用胆道镜进行检查， 若存在结石， 予以取石操作， 针对较大结石， 先进行碎石再将之取出， 施术完毕将造瘘管拔除。

1. 3 观察指标 观察患者手术情况、并发症发生情况以及术前、术后3 d肝功能各项指标（TB、ALT、ALP、ALB）水平变化情况。所有患者均进行随访， 观察患者复发情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 手术情况 73例患者胆囊造瘘术均获得成功， 平均手术时间（25.7±7.3）min。术后1个月实施胆道镜检查， 17例患者未发现结石;其余56例患者接受胆道镜取石术。所有患者造瘘管均顺利拔除， 出院后嘱患者常规应用排石和利胆药物6个月。

2. 2 并发症发生情况 73例患者施术过程中未发生胆漏、气胸、出血、胆道或胆管损伤等手术相关并发症。

2. 3 73例患者术前、术后3 d肝功能各项指标水平比较73例患者术后3 d TB、ALT、ALP、ALB水平均优于术前， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 4 复发情况 术后所有患者均获得随访， 随访率100%。随访过程中， 6例患者复诊时经B超检查发现疑似结石， 选用口服药物治疗， 再次复查时3例患者疑似结石回声光团消失， 3例患者明确复发（其中1例患者无症状提醒其仍需再次复查）。

3 讨论

老年人有较高的胆囊结石发生率， 加之我国社会老龄化情况明显加剧， 导致高龄胆囊结石患者数量与日俱增， 越来越受到临床和社会的关注[2]。大多数情况下， 高龄患者身体机能衰退、耐受能力与免疫能力均不佳， 加之常常伴有基础疾病， 在一定程度上加重了病情， 使得胆囊结石更加危重且发展快速， 增加了治疗难度， 也使得患者生命受到严重威胁[3]。

高龄急危重症胆囊结石患者实施保守用药治疗效果并不满意， 因此临床多主张行手术治疗， 术式的选择临床争议较多， 较常应用的包括小切口胆囊造瘘术、胆囊切除、经皮胆囊穿刺引流等。此类患者行小切口胆囊造瘘术， 在施术过程暴露胆囊较为困难， 对胆囊周围粘连的胃肠道造成损伤的几率较大[4]。患者接受胆囊切除手术， 受到粘连、水肿、局部充血、炎症等因素影响， 导致术中面对较重粘连分离过程容易造成出血， 加之胆囊三角分界不清， 操作较为困难， 在一定程度上增加了胆管、血管损伤风险， 使得并发症诱发几率较高。而患者接受经皮胆囊穿刺引流术， 能够帮助患者促进临床症状缓解， 对胆汁进行有效引流， 使梗阻获得解除， 但针对结石却没有办法根除， 常需要行二次手术进行胆囊切除， 不可避免地存在感染、出血、胆漏发生风险。

腹腔镜胆囊造瘘术对于此类患者， 是更佳的选择。对于施术过程中胆囊处理困难的患者， 实施胆囊造瘘， 无需考虑胆囊三角状况， 使得局部血管、胆道损伤风险降低， 同时能够将胆汁高效引流， 促使患者在较短时间内缓解存在的危重症状， 对于此类患者， 无疑是更低风险的术式选择。然后再通过二期手术， 进行胆道镜取石术， 无需将胆囊切除， 在很大程度上保留了胆囊功能， 对患者的预后有积极的意义。腹腔镜胆囊造瘘术， 利用腹腔镜辅助， 能够更加准确地对胆囊底进行定位， 使得传统小切口操作过程容易导致的胃肠道受伤被有效避免。其有操作时间短、痛苦少、恢复快的优点， 操作完毕无需缝合切口， 操作过程也能够有效将脓性渗液吸除干净， 使得感染控制效果满意[5-8]。

本文研究结果显示， 所有患者胆囊造瘘术均获得成功， 平均手术时间（25.7±7.3）min;施术过程中未发生胆漏、气胸、出血、胆道或胆管损伤等手术相关并发症;术后1个月17例患者未发现结石， 其余56例患者接受膽道镜取石术均获得成功， 造瘘管拔除顺利。73例患者术后3 d TB、ALT、ALP、ALB水平均优于术前， 差异有统计学意义（P<0.05）。术后所有患者均获得随访， 随访率100%。随访过程中， 6例患者复诊时经B超检查发现疑似结石， 选用口服药物治疗， 再次复查时3例患者疑似结石回声光团消失， 3例患者明确复发（其中1例患者无症状提醒其仍需再次复查）。

综上所述， 高龄急危重症胆囊结石患者实施腹腔镜胆囊造瘘术联合术后胆道镜取石术治疗安全、有效， 能够帮助患者控制临床症状， 有效清除结石， 促进其及早康复。

参考文献

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[2] 郭欣， 吕小慧， 石栋立， 等. 65岁以上急性结石性胆囊炎患者的临床诊治体会. 临床肝胆病杂志， 2016， 32（7）：1348-1350.

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[4] 徐匹夫. 腹腔镜胆总管切开胆道镜取石T管引流术与开腹手术治疗结石效果比较. 现代仪器与医疗， 2014， 20（3）：100-102.

[5] 杨强. 腹腔镜联合胆道镜取石术治疗胆石症的疗效观察. 临床医学研究与实践， 2018， 3（6）：76-77.

[6] 冯宪光， 张增臻， 梁荔， 等. 腹腔镜胆囊造瘘术联合术后胆道镜取石在高龄急危重症胆囊结石患者的临床观察. 中国现代普通外科进展， 2018， 21（2）：124-126.

[7] 汪俊科， 刘建勇. 腹腔镜联合纤维胆道镜对高龄胆总管结石伴胆囊结石的治疗效果观察. 河北医学， 2017， 23（2）：271-274.

[8] 张秋颖， 赵冬梅. 胆道镜联合腹腔镜取石术治疗胆囊结石临床观察. 医学信息， 2016， 29（17）：409.

[收稿日期：2019-01-08]