周瑾　颜培宇　谢小平　代巧妹

摘要：膀胱过度活动症是泌尿系临床常见慢性疾病，易复发，难根治。本文通过对膀胱过度活动症病因病机及治疗方法的分析，认为本病与脾气虚弱、思虑过度、肝郁气滞、肝血不足等相关，治宜疏肝健脾。

关键词：膀胱过度活动症;脾;肝;水液代谢;肾上腺皮质激素;下丘脑

中图分类号：R272.969.4    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）09-0123-03

Discussion and Treatment of Overactive Bladder from Soothing Liver and Tonifying Spleen

ZHOU Jin¹， YAN Peiyu²， XIE Xiaoping¹， DAI Qiaomei³

1. Guangdong Province Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Guangzhou University of Chinese Medicine， Foshan 528200， China; 2. Macau University of Science and Technology， Macau 519020， China; 3. Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin 150040， China

    Abstract： Overactive bladder （OAB） is common chronic disease of the urinary system， which is easy to relapse and difficult to cure entirely. This article believed that the main pathogenesis was spleen-qi deficiency， over thinking， stagnation of liver qi， and liver-blood deficiency by analyzing the causes， pathogenesis and treatment of OAB， and soothing liver and tonifying spleen could be used to treat OAB.

    Keywords： overactive bladder; spleen; kidney; metabolism of body fluid; adrenocortical hormone; hypothalamus

膀胱過度活动症（overactive bladder，OAB）是一组以尿急为特征的综合征（在排除感染及其他病理改变的前提下），常伴尿频和夜尿，可伴或不伴急迫性尿失禁，尿动力学表现为逼尿肌过度活动或其他尿道-膀胱功能障碍^[1]。流行病学调查显示，随着生活习惯及饮食习惯的改变，OAB全球发病率将进一步上升^[2-3]。根据临床症状，OAB属中医学“淋病”等范畴，其病机以肾虚为本，湿热为标，与肝、脾关系密切。基于病因及肝脾生理病理特点及其相互关系，笔者对OAB从肝脾论治作一初步探讨如下。

1  肝脾与膀胱过度活动症关系

1.1  肝与膀胱过度活动症

1.1.1  肝为刚脏，体阴而用阳

肝之性主升主动、主疏泄，具有调畅气机、水液代谢之功。肝主疏泄，调畅全身气机，为三焦气枢，气能运化津液，推动水液运行，三焦通利，水液输布排泄正常。肝还可协助其他脏腑调节水液，如助肺通调水道，推动脾运化水湿及肾之气化，使肝升肺降，土得木达。若肝失疏泄，水液代谢失衡，易致小便不利等。肝失疏泄，其气时而上冲，时而下降，水液随气上升，则时时津液微生。《读医随笔》有“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”，说明脏腑功能正常发挥离不开肝主疏泄作用，肝疏泄失职，气机不畅，气血失调，经络壅塞，水液代谢失衡，津液时时下注膀胱而发为本病。

1.1.2  肝喜条达而恶抑郁

肝之性刚强躁急，与情绪变化关系紧密。目前发现，OAB女性患者除泌尿系症状，大部分有不同程度的焦虑、抑郁、恐惧、紧张、悲观等精神疾病，易对治疗丧失信心^[4]。而人处在消极情绪氛围中，血液中自然杀伤细胞活力下降，淋巴细胞增殖减慢，白细胞和抗体的数量改变，导致免疫功能减退，进一步加重功能性或器质性病变^[5-6];已有研究表明，抑郁症患者普遍存在免疫功能减低^[7]，抑郁情绪可通过中枢神经系统，特别是下丘脑以及由其控制的内分泌器官分泌激素，影响免疫功能。从生理特性而言，女性患者平素多思多虑，所愿不遂，抑郁伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，枢机不利，气滞则水停，膀胱之开阖失司，尿液无法储存于膀胱内，故见尿频、尿急、夜尿多。

1.1.3  肝在体合筋

《素问·痿论篇》有“肝主身之筋膜”，前阴为宗筋所聚。膀胱通过“筋”与肝相互联系。筋膜是一种联络关节、肌肉而专司运动的组织，也包括具有收缩功能的肌肉和传导作用的组织。而OAB发病机制涉及膀胱逼尿肌不稳定，尿道及盆底肌功能异常。且女子以肝为先天，故女子之为病多从肝立论。肝主藏血，筋膜有赖于肝血濡养维持其正常生理功能。若肝血不足，不能养筋，虚风内动，可见肌肉震颤、收缩异常，日久可致膀胱逼尿肌、尿道括约肌功能紊乱。且肝血不足，心脉失养，心神不安，可导致情志疾病。若肝火旺盛，日久则血伤，致膀胱窍失于濡润、膀胱气化不利而发为淋证。

1.1.4  肝肾乙癸同源

肝肾乃子母之脏，肝能“为肾行气”，肝主疏泄，肾主闭藏，二者协调，则藏泄有度，水气不病。肝肾同源，肾主水，司二阴，《医学求是》概括为“肾主二便，其职在肝”，故肝有助肾主持小便之功。肝足厥阴之脉“循股阴……过阴器，抵小腹”，循行路径经过膀胱，若外邪直中厥阴或经由他经传变而来，阻遏气机，导致经脉壅滞，引起所络之膀胱开阖不利，终致OAB发病。

1.2  脾与膀胱过度活动症

1.2.1  脾在体合肉

脾主肌肉，是指脾之运化与肌肉壮实及其功能发挥之间有密切联系。肌肉有赖于脾胃运化的水谷精微及津液的营养滋润才能壮实丰满，并发挥其正常的生理功能，将机体维持在一个协调稳定的状态，即《素问·太阴阳明论篇》所谓“脾病……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”。故脾虚日久，肌肉得不到滋养，则逼尿肌过度敏感，尿道括约肌及盆底肌松弛，导致尿液无法正常固摄于内，继而频有尿意，甚者出现尿急、尿失禁等。

1.2.2  脾主运化

中医认为，OAB是体内津液代谢失衡而引起。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾主运化，是津液升降输布的枢纽。脾气转运津液，途径有四：①向上输布肺脏，②向四周布散（所谓脾为孤脏，中央土以灌四旁），③将胃、大小肠部分水液经三焦下输膀胱气化成尿，④居中枢以转津液。当脾运化失权，水谷精微不能被正常运化吸收而下输膀胱则尿多。可见，脾虚是OAB发病的重要环节。又脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则气虚，故《灵枢·口问》有“中气不足，溲便为之变”，《景岳全书》“惟水泉不止，膀胱不藏者，必以气虚而然。气盖为水母，水不能蓄，以气始能固也”。气虚不能固摄，津液下注膀胱，膀胱开阖失司，则时有尿意。

湿热下注是OAB的临床常见证型，但湿热之本源于脾胃。脾虚则水液运化无权，聚而为湿，湿浊进一步化热，湿为有形之邪，热为无形之物，湿是热的载体，湿性趋下，湿热下注膀胱，导致尿频尿急。《灵枢·经筋》“足太阴之筋……聚于阴器”，表明脾经循行经过膀胱生殖系统，故临床可选足太阴脾经穴治疗尿频、尿急等。

1.2.3  脾在志为思

马瑞等^[8]研究表明，过度思虑会增强体内交感神经-肾上腺皮质激素的分泌。另外，脾虚可导致神经递质、神经肽、激素和细胞因子水平紊乱，使神经-内分泌-免疫调节网络发生改变^[9]。当情绪变化时，下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放因子调节垂体前叶促肾上腺皮质激素的分泌量，肾上腺皮质激素对中枢神经系统和垂体腺具有反馈调节作用。根据中枢系统对尿液的控制调节机制，高级中枢对低位中枢发生促进作用，膀胱逼尿肌强烈收缩，而内括约肌舒张，同时阴部神经传出活动抑制，外括约肌舒张而发生排尿，即使膀胱内尿液很少也可有意识地排尿。有学者推测，丘脑与脑桥排尿中枢的联系可能是排尿受情绪和内环境影响的解剖学及功能基础^[10]。总之，思虑过多可导致体内神经-内分泌-免疫调节网络发生改变，从而影响排尿中枢。可见，中医思虑-脾虚机制与OAB发病存在联系。

2  临证运用

2.1  从脾论治

脾主升清，脾喜燥恶湿。OAB多见脾气虚及湿热下注证。其中以脾气虚为主，湿热下注由脾气虚发展来。治疗时应辨别脾虚和湿盛孰轻孰重。脾气虚甚者，宜健脾为主，方选补中益气汤加减;若湿热较为严重，以清除湿热为主，以免关门留寇。湿热一除，则应立即补脾，以免再次聚湿化热。《薛氏医案》有“膀胱不约为遗溺，小便不禁，常常出而不觉也……若小便频数，或劳而益甚，属脾气虚……”。脾土健，泛溢之水得治，下焦氣化开阖有源，尿频自然消失。现代医学提出转移患者的思想焦点可明显减少患者排尿次数^[1]。中医认为，思虑过多则伤脾，转移患者注意力，纠正其气血紊乱，进而疏通气血，调畅气机，可以达到调整脏腑功能的效果。

2.2  从肝论治

肝在OAB表现有虚有实，基本病机为肝失疏泄及肝血亏虚，故治疗时应疏肝气、补肝血。疏肝者，用于肝郁气滞者，可用柴胡疏肝汤类。周瑞兰^[11]运用滋肾疏肝法治疗绝经后女性OAB，结果显示在缓解尿频、尿急、夜尿、尿失禁等排尿症状，改善患者下尿路症状和生活质量方面，疏肝滋肾法较托特罗定疗效优、不良反应小，且时效性更强，具有较稳定和持久的治疗效果。张磊用逍遥散加减治疗女性OAB，临床疗效显著^[12]。庄天衢等^[13]用沉香散加减治疗57例OAB患者，取得较好疗效。若肝血亏虚者，方选一贯煎等。

2.3  从肝脾论治

结合OAB患者的生理特性及肝脾两脏在生理病理上的相互影响，目前临床上肝郁脾虚患者更为多见，故可予疏肝健脾法治疗OAB，并能改善患者情绪障碍，提高其生活质量，是理想的治疗方案。

3  小结

OAB多因情志及生活习惯等因素致肝郁脾虚而使膀胱开阖失常。目前现代医学对OAB一线治疗方案为行为疗法，包括膀胱及盆底肌训练、液体摄入管理，但需患者投入大量时间和精力，依从性要求较高;二线治疗方案为抗胆碱能药物，但易引起口干、便秘、干眼症、视物模糊、泌尿系感染及尿潴留等不良反应^[14]。中医疗法效果显著且不良反应少而受到关注，值得临床深入研究。

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