李盛华 陈彦同 周明旺 付志斌 邓昶 胡星荣 刘一飞

摘要：现代医学对非创伤性股骨头坏死的机制迄今尚未明确，治疗亦无有效措施。中医基于辨体辨证认识其病机及治疗策略具有重要的研究探索价值。本文以中医“痰”理论为切入点，结合非创伤性股骨头坏死的相关机制，认为其坏死与中医“痰”邪密切相关，且“痰”为其致病的高危因素之一。

    关键词：非创伤性股骨头坏死;痰;病因;机制

中图分类号：R272.968.1    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）09-0004-04

Discussion on Nontraumatic Osteonecrosis of Femoral Head from “Phlegm”

LI Shenghua¹， CHEN Yantong²， ZHOU Mingwang¹， FU Zhibin¹， DENG Chang²， HU Xingrong²， LIU Yifei²

1. Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730050， China;2. Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

    Abstract： The mechanism of modern medicine for nontraumatic osteo necrosis of femoral head has not yet been defined and there is no effective treatment. Based on differentiation of symptoms and signs， TCM has important research and exploration value in understanding its pathogenesis and treatment strategy. Starting from the theory of “phlegm” in TCM， combined with the related mechanism of nontraumatic osteo necrosis of femoral head， this article believed that the necrosis is closely related to the TCM “phlegm”， and “phlegm” is one of the high-risk factors for its pathogenicity.

    Keywords： nontraumatic osteonecrosis of femoral head; phlegm; pathogeny; mechanism

非创伤性股骨头坏死（non-traumatic osteonecrosis of femoral head，NONFH）常表现为明显的髋关节疼痛和功能障碍，是多因素导致的一种病症。其坏死机制虽尚未明确，但有统计显示，NONFH的3个最常见危险因素为激素、酒精及特发因素^[1]。近年来，中医辨证论治受到重视。兹就NONFH病因病机及其从中医“痰”论治进行总结，为NONFH防治提供新的思路。

1  中医“痰”理论

痰，分有形之痰和无形之痰，既是一种病理产物，亦是一种致病因素，故有“百病皆由痰作祟”“怪病多痰”之说，反映出其致病的广泛性及复杂性。痰本身作为水液代谢的产物，影响并作用于血液代谢相关的疾病。

基金项目：国家自然科学基金（81560782/H2710）;甘肃陇中正骨学术流派传承工作室建设项目（LP0128061）

1.1  来源

《明医杂著》云：“痰之本，水也，原于肾;痰之动，湿也，主于脾。”表明“痰”之生成与脾肾密切相关，即脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之本。《諸病源候论》云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。或冷，或热，或结实，或食不消，或胸腹痞满，或短气好眠，诸候非一，故云诸痰。”阐述了血脉涩滞不通，水液运行不畅，进而积聚成痰的形成机制，以及冷、热、痞、满等临床表现。《类证治裁》云：“痰在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在肾则冷，在肠则泻，在头则眩，在胸则痞，在胁则胀，在经络则肿，在四肢则痹，变化百端。”反映出痰致病的广泛性及病证的多样性等特点。

1.2  致病特点

1.2.1  阻碍气血

痰随气流行，无处不到，内至脏腑百骸，外达筋脉骨肉，可引起多种病证。痰既是水液代谢的产物，反过来又影响水液及血脉运行，流注经脉，则阻碍血行，行于骨节则痹痛麻木，血流受阻，发生缺血坏死。

1.2.2  缠绵怪异

《冯氏锦囊秘录》载：“老痰则难治也，胶结多年，如树之有萝，屋之有尘，石之有苔，托附相安，驱导涌涤，徒伤他脏，此则闭拒不纳耳。”说明“痰”性黏滞，致病多缠绵难愈。中医理论中的“痰”，根据其缠绵怪异等临床表现及特点，可归属为现代医学血脂范畴。人体血脂变化随饮食习惯改变而波动不定，则进一步表明痰证与血脂的相关性。故沈金鳌说：“痰为诸病之源，怪病皆由痰成。”表明致病怪异难愈亦是痰致病特点之一。

1.2.3  夹杂多端

“痰”邪致病，多夹杂他邪且变化多端，临床表现多样，症证不符，诊治颇为棘手。《张氏医通》“痰挟死血，随气攻注，流走刺痛”，在致病发病过程中，痰与六淫之邪相夹杂，与风邪相夹，则形成风痰，易蒙蔽心神，发生中风等;若夹寒邪，则伤肺而致咳嗽、痰核等;痰瘀火热相结，壅塞血脉，血行不畅，致相关脏腑骨肉失去营养而发生坏死等。古有“痰挟瘀血，遂成窠囊”，进一步发展成“痰瘀同源”之说，佐证了痰邪致病的复杂性、多变性及夹杂他邪致病的特点。现代研究显示，肿瘤、结核、高脂血症、股骨头坏死等均与痰密切相关，且痰是其致病的重要危险因素^[2]。

2  非创伤性股骨头坏死与“痰”的病因学联系

《素问·长刺节论篇》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”根据临床症状、体征及发病机制，NONFH可归属中医学“骨痹”“骨蚀”等范畴。研究表明，NONFH与糖皮质激素的使用、酗酒、血栓等相关^[3]。一般认为，NONFH的高危致病因子为酒精、激素、血运障碍等，其中酒精和激素在众多致病因子中最常见且多发。张鑫杰等^[4]临床观察发现，NONFH多发于长时间大量酗酒及服用激素者。此外，数据显示，激素性NONFH患者以肝肾亏虚证为主，酒精所致者则多表现为痰络瘀阻^[5]。体质调查表明，NONFH高发体质类型为血瘀质、痰湿质、气虚质^[6]。

总之，NONFH是由综合因素导致股骨头血运受阻而缺血坏死的疾病，其高危致病因子为激素及酒精。长时间使用激素会造成体内脂质的堆积及脂质代谢紊乱，根据脂代谢异常的特点及临床表现，归属中医学“痰”范畴。同时，酒精中毒可引起骨细胞脂肪变性、坏死及沉积，进一步造成脂质代谢紊乱，最终导致股骨头缺血性坏死。

3  非创伤性股骨头坏死机制与“痰”相关

关于NONFH機制的学说，目前有脂质代谢紊乱、血运障碍、骨内压增高、骨细胞凋亡、基因多态性等，但具体机制尚不明确^[7]。基于中医理论，笔者发现其坏死的中医证候多有“痰”邪存在其中。

3.1  脂质代谢紊乱

脂质代谢紊乱是导致多种代谢性疾病的高危因素，与高脂血症、NONFH等密切相关。有学者认为，脂质代谢紊乱的产生是由于酒精、激素等导致肝脏功能异常，进一步造成体内脂质增加，损伤血管内皮细胞，发生血管硬化病变，从而使股骨头局部血流减少坏死^[8]。与中医“痰”性黏滞，易于阻塞血脉等特点及致病机制相关。研究表明，激素性和酒精性股骨头坏死与脂质代谢紊乱存在密切联系，在受损骨髓腔中常可观察到脂肪组织，并发血脂水平升高^[9]。反之，基于其病理状态去探讨NONFH坏死的病因病机，则与“痰”作祟有关。对NONFH危险因素进行logistic回归分析表明，脂代谢异常升高是NONFH发生的危险因素^[10]，而类固醇激素的使用可导致脂肪代谢紊乱，抑制骨髓成骨细胞的分化，以及促进多脂肪细胞转化。因此，从脂质代谢紊乱诱发的NONFH及观察NONFH患者的血脂含量，可得出“痰”是NONFH高危致病因素，且痰湿体质的人对此病具有较高的易感性。

3.2  骨内压增高

NONFH特点之一是骨内压增高，其机制为骨髓中脂肪生成及脂肪细胞肥大，使凝血-纤溶系统紊乱，最终导致股骨头部缺血坏死。痰滞留体内，波及周身，流注骨内，因其稠浊黏滞等特性而使骨内血运减缓瘀滞，骨内生理环境被破坏，造成股骨头失去濡养而坏死。研究表明，长期使用类固醇激素者大多出现高脂血症、机体凝血功能异常等改变，并发生骨髓脂肪细胞填塞，导致微血管闭塞而使骨内压力增加，造成股骨头坏死的高风险状态^[11]。因饮食、六淫等形成的痰使血脉中血液黏稠难动，堵塞相关血脉，并进一步造成骨内压增高，使股骨头部血脉受阻或不足而缺血坏死。

3.3  骨质疏松

研究表明，骨质疏松和脂肪组织及体内血脂水平密切相关，血脂升高是骨密度降低的诱因之一，而骨质疏松症的高危因素是骨密度下降^[12]。另外，血脂紊乱也与骨质疏松症存在相关性，且骨质疏松症的病因、病程、发展受血中脂肪酸影响^[13]。长期使用糖皮质激素会使体内脂质代谢发生紊乱，血脂水平升高，破坏成骨细胞合成，导致骨质疏松^[14]。有研究表明，体内糖皮质激素过剩会致使股骨头松质密度、皮质宽度和小梁厚度降低，并在相应时间里发生皮质、松质骨组织坏死，最终导致股骨头缺血坏死^[15]。综上所述，骨质疏松症是NONFH发生的机制之一，而激素诱发血脂异常与骨质疏松症密切相关。痰性黏滞重浊，留于体内，妨碍营养物质到达骨质，破坏正常骨稳态，引起骨质疏松症而诱发NONFH。

3.4  其他

研究表明，氧合酶-1基因rs662、rs854555多态性与股骨头坏死的关系密切，而作为脂质和内酯的水解酶，对氧磷酶-1被认为是通过诱导脂质代谢紊乱参与股骨头坏死的发展^[16]。相关调查表明，ApoE基因多态性对痰湿体质者具有调控作用，其血脂水平的升高可能与其相关^[17]。而基因多态性与中医体质易感性相关^[18]。此外，NONFH是由血液流动受阻、血运障碍所致，而其与长时间使用激素相关^[19]。“痰”邪流注体内，达于血脉，阻碍血行，血脉运行不畅，股骨头失去濡养而发生坏死。痰湿体质的易感性与基因多态性对NONFH的发生具有类似效果，且血运障碍亦与痰邪相关。因此，我们初步得出NONFH的发生机制与中医痰邪具有相关性，这一认识可能为NONFH的防治提供新的思路。

4  从“痰”防治非创伤性股骨头坏死相关研究

研究显示，祛痰逐瘀法能调控骨髓细胞分化方向，对坏死的股骨头具有修复作用^[20]。而临床观察发现，苍白二陈汤对NONFH的治疗效果满意，尤其对痰湿蕴结型酒精性股骨头坏死效果显著^[21]。另外，双合汤对酒精性股骨头坏死具有良好的防治作用，能调控血脂水平，对血液流变学具有改善作用，并使血液黏稠度下降，对股骨头内骨髓基质细胞的成脂分化有抑制作用，且能维持其成骨分化^[22]。上述研究表明，祛痰化瘀中药对NONFH具有特殊疗效，能调节体质，促进坏死组织修复，改善股骨头坏死状态。这可为防治NONFH提供新的靶点及方向。

5  小结

综上所述，基于中医“痰”理论，从病因学、坏死机制等多角度、多层次探讨NONFH与“痰”邪关系，发现痰贯穿NONFH发生发展中，是其高危致病因素之一，而祛痰化瘀中药对NONFH患者的体质具有调治作用，反映了痰邪在NONFH中的重要地位。

近年来，NONFH在分子生物学相关信号通路、基因多态性等方面研究较多，中医药在骨坏死及骨关节病等领域有了初步研究成果，但仍缺乏深入探讨，未系统全面将中医证素、体质与NONFH相结合，缺少西医验证、药理实验及中医大数据的支撑。笔者前期基于中医“体质可调”“辨体论治”等理论进行的NONFH中醫体质相关研究表明，血瘀质为NONFH的高发体质之一^[23]。而痰湿体质对NONFH具有较高的易感性，从“痰”认知NONFH，更加全面地将中医体质学与NONFH相结合，可为中医药对其防治、调体及干预提供理论依据。

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