宋佳宁 刘尹莉 武明轩 马向涛 王晶晶 王 叙 国晓曼 何 颖

第四次口腔流行病调查发现，中年人口腔内牙石检出率与之前调查结果差别不大，而牙龈出血检出率为87.4%，与十年前相比，上升了10.1 个百分点，牙周健康率也有所下降，中年人牙周健康仍有待提升，所以倡导全方位口腔清洁，使用牙线、牙间隙刷，定期口腔洁治，维护牙周健康[1]。牙周炎是牙齿周围支持组织的慢性、进行性疾病，牙周炎治疗的关键在于有效去除牙面上的菌斑及牙石。龈上洁治术是维护口腔卫生、控制菌斑、治疗和预防牙周疾病的重要措施[2]。超声龈上洁治器械以其高效快捷的特点在临床中获得广泛应用，但患者在接受超声龈上洁治术后常出现不同程度的牙本质敏感症状，这种治疗所带来的不适以及患者对疼痛的恐惧成为阻碍患者就医的一个主要因素[3]。牙本质过敏症（DH）是指暴露的牙本质受到机械、温度等外界刺激而产生短而尖锐的疼痛，并且不能归因于其他特定原因引起的牙体缺损或病变[4]，会影响患者刷牙，难以保持口腔卫生，而研究发现局部菌斑堆积会造成牙本质进一步脱矿，加重牙本质敏感症状[5]。减轻牙周治疗后的敏感不适是保证牙周系统治疗顺利进行、促进患者按时复诊的重要因素。目前，临床通常采取药物脱敏、充填、激光等方法进行治疗，取得了明确的疗效[6]。龈上洁治术后发生的牙本质敏感范围广泛，涉及多颗牙齿，然而以上方法都是针对明确的敏感点进行治疗，临床操作效率较低。氟化物是近些年来广泛用于预防龋齿以及治疗牙本质敏感的产品，它的最大特点是临床使用安全、方便且作用迅速[7]。本研究的目的是观察氟保护剂脱敏产品是否能降低洁治后牙齿的敏感程度，以期为临床中提高龈上洁治术的舒适度提供参考。

资料和方法

1.临床资料

本实验经河北医科大学口腔医院伦理委员会批准，随机选取2017年3月～2018年3月于河北医科大学口腔医院口腔内科进行龈上洁治术后产生牙本质过敏症的慢性牙周炎患者180 例，分为实验组和对照组，每组90 例。患者年龄22～56 岁之间（平均年龄38.9 岁），男女不限，所有受试者在被告知实验流程的基础上签署知情同意书。

纳入标准：①知情同意，无系统性疾病，无药物过敏史；②慢性牙周炎患者进行龈上洁治术后产生牙本质过敏症状，且冷水刺激试验后的视觉评分测试（visual analogue scale，VAS）基线值在5 分以上，牙髓活力正常；③口腔内牙齿不少于20 颗，附着丧失小于3mm；④能配合完成实验，并确保实验期间不服用止疼药以免影响疗效评估。

排除标准：①安装心脏起搏器者；②有引起与牙本质敏感症相似疼痛的诊断明确的其他牙体及牙髓疾病者；③检查前3d 内服用过止痛药或进行过其他脱敏治疗的患者；④孕妇及哺乳期的妇女；⑤正在进行正畸治疗者。

2.实验方法

首先对慢性牙周炎患者使用相同超声洁牙机（EMS 洁牙机，瑞士），设定恒定频率（4W）进行龈上洁治术，术后选取冷水刺激试验VAS 基线值在5 分以上者纳入试验共180 人，采用区组随机法将患者随机分为两组：①对照组：龈上洁治术后使用抛光杯蘸预防性清洁抛光膏抛光牙面，并涂抹安慰剂凝胶；②实验组：龈上洁治术后使用氟化物脱敏套装[DMG Flairesse 口腔预防系列产品（抛光膏+氟化泡沫或氟化凝胶+氟保护漆）]，使用方法：①抛光牙面：龈上洁治术后，将抛光杯安装在慢速机头上，使用抛光杯蘸预防性清洁抛光膏（与对照组相同）抛光牙面（图1、2），每个牙位的操作时间为20s，抛光后嘱患者漱口；②涂擦氟化凝胶（图3、4）或氟化泡沫（2.72%，相当于1.23%氟离子）（图5、6）：洁治后吹干牙面，泡沫摇匀后灌注托盘1/2 高度，将托盘放置口中（图4），头前倾，让唾液外流，静置1min，使所有牙面均涂布药物，取出托盘，吐净泡沫，嘱患者30 分钟内勿进食水；③涂布氟保护漆（图7、8）：涂擦氟化泡沫30分钟后，用小毛刷蘸取脱敏剂并均匀的涂擦在牙面、牙颈部及邻间隙上，让脱敏剂停留4 小时以发挥作用。为保证4 小时的作用时间，请告知患者在此期间避免以下行为：食用任何固体食物；饮用任何含有酒精的饮料；使用任何含有酒精的漱口水；使用牙线。两组方法分别在治疗后3 天、1 周以及1月进行观察，比较疗效。操作结束后向患者发放由同一厂家提供的牙刷和不含脱敏制剂的牙膏。

图1 蘸取清洁抛光膏

图2 抛光牙面

图3 蘸取氟化凝胶

图4 涂擦氟化凝胶

图5 在托盘上灌注氟化泡沫

图6 氟化泡沫在牙面静置1min

3.临床指标评定

（1）敏感度评价：嘱患者用100mL 冷水含漱1min 后吐出，采用视觉模拟评分法（VAS）来评价患者自身敏感程度：用一条10cm 长的直线（图9），两端分别标有“无敏感（0）”和“无法忍受的敏感（10）”，受试者根据自己感受的敏感程度，在标尺上作一标记。从起点至标记处距离的长度代表敏感不适的量。受试者每次均使用新的量表，不会看到前次记录。治疗后3 天、1 周以及1月分别记录牙齿敏牙感程度。

图7 蘸取氟保护漆

图8 涂擦氟保护漆

图9 视觉模拟评分表（VAS）

（2）舒适度评价：人群口感测试分析法[8]：人群口感测试方法是根据受试者进行治疗前后的自身感受作出判断进行分析的。操作方法如下：首先制定一份口感测试的调查问卷，问卷包含受试者接受治疗后牙面光滑程度及口气清新程度，要求对这两个问题在“是否”之间选择作为对这个问题的回答。术后3 天、1 周以及1月对患者进行追踪回访，记录患者牙齿牙面光滑程度、口气清新程度，并统计数据。

（3）菌斑指数（PLI）评价：采用 Quigley-Hein 改良的 Turesky 菌斑指数检查法（1962）[9，10]，对龈上菌斑染色并根据标准记分：0＝牙面无菌斑；1＝牙颈部龈缘处有散在点状菌斑；2＝牙颈部连续薄带状菌斑≤1mm；3＝牙颈部菌斑覆盖面积＞1mm，但不超过牙面1/3；4＝菌斑覆盖牙面1/3～2/3；5＝菌斑覆盖面积占牙面2/3 或2/3 以上。检查时使用菌斑染色片作菌斑染色，每名受试者咀嚼两片染色剂，左右各1 片，咀嚼后用舌头舔各牙面，然后漱口，检查16、11、26 的颊面，36、31、46 的舌面 6 个牙面记分的平均值作为PLI 值。术后3 天、1 周以及1月对患者进行追踪回访，检测受试者的菌斑指数并记录进行统计分析。

4.统计学分析

所有完成试验的受试者纳入统计分析。采用SPSS21.0 软件进行统计分析，两组间计数资料比较采用χ2检验，两组计量资料比较采用t检验，重复测量数据采用重复测量设计的方差分析，P≤0.05为差异，有统计学意义。

结 果

1.患者基本情况以及基线数据比较：经筛选后共有180 例患者（冷水刺激VAS 基线值＞5）纳入实验，其中8 例失访，其余172 例患者（对照组84 例、实验组88 例）遵从试验规程完成临床试验研究，受试者均未出现明显不良反应。患者基本情况见表1，2 组间在性别和年龄分布上差异无统计学意义。

表1 完成试验患者年龄和性别统计

2.基线数据比较：2 组患者在基线时的冷水刺激VAS 评分值见表2。基线时实验组和对照组的VAS值水平相近，无显著性差异（P＞0.05），结果见表2。

3.不同时间不同组别VAS 评分比较：经重复测量方差分析，不同时间VAS 评分差异有统计学意义（F＝1141.91，P＜0.001），不同组别 VAS 评分差异有统计学意义（F＝14.782，P＜0.001），时间与组别间存在交互作用（F＝20.124，P＜0.001），进一步分析单独效应，两组基线、治疗后1 个月VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后 3 天，1 周实验组VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），对照组与实验组VAS 评分随时间延长逐渐降低，不同时间点间差异均有统计学意义（P＜0.05），结果见表2。

表2 基线治疗后3 天、1 周及1月冷水刺激 VAS 评分（±s）

表2 基线治疗后3 天、1 周及1月冷水刺激 VAS 评分（±s）

组别基线治疗后3 天治疗后1 周治疗后1月P F对照组6.18±1.06 4.21±1.23 2.45±1.44 1.61±1.24 583.620＜0.001实验组5.98±1.27 2.93±1.40 1.74±1.03 1.49±0.84 580.789＜0.001 1.275 41.190 14.109 0.540 0.261＜0.001＜0.001 0.463 F P

4.治疗后3 天、1 周及1月所使用的随访问卷调查表，见表3。调查并记录治疗后3 天、1 周及1月的牙面光滑程度及口气清新程度，并统计“是”所占百分比，见表4和表5。可见实验组进行氟化物脱敏系列产品治疗后的牙面光滑程度均优于对照组，但与对照组无统计学差异（P＞0.05），实验组术后3 天和1 周的口气清新程度明显优于对照组，且差异有统计学差异（P＜0.05），而术后1月两组无统计学差异（P＞0.05）。

表3 问卷调查表

表4 治疗后3 天、1 周及1月牙面光滑程度（%）

表5 治疗后3 天、1 周及1月口气清新度（%）

5.经重复测量方差分析，不同时间菌斑指数差异有统计学意义（F＝24.277，P＜0.001），不同组别菌斑指数差异有统计学意义（F＝18.880，P＜0.001），时间与组别间存在交互作用（F＝3.372，P＝0.035），进一步分析单独效应，治疗后3 天，1 周实验组菌斑指数低于对照组（P＜0.05），治疗后1 个月两组菌斑指数差异无统计学意义（P＜0.05），对照组治疗后1周和1 个月菌斑指数均高于治疗后3 天（P＜0.05），实验组治疗后1 个月高于治疗后3 天和1 周（P＜0.05），结果见表6。

表6 治疗后 3 天、1 周及 1月菌斑指数（±s）

表6 治疗后 3 天、1 周及 1月菌斑指数（±s）

组别治疗后3 天治疗后1 周治疗后1月χ2 19.564 16.657 0.261 P＜0.001＜0.001 0.610 F P对照组1.37±0.47 1.56±0.72 1.69±0.86 5.084 0.009实验组1.05±0.48 1.18±0.47 1.63±0.65 25.755＜0.001

讨 论

在临床上，龈上洁治术后常会出现牙本质过敏现象，这会给患者带来生活上的痛苦和烦恼。其发病机理尚不明确，代表性的学说[11]有：神经终末传导学说、牙本质细胞传导学说和流体动力学说。其中第三种被多数学者所接受，即牙本质过敏症的主要原因是暴露的牙本质小管呈开放状态，作用于牙本质的外部刺激引起了牙本质小管内液体的流动，这种异常的传动被传递到牙髓，从而引起牙髓神经纤维的兴奋，出现牙本质过敏现象。根据该理论，牙本质过敏症的治疗原则应是设法封闭牙本质小管，减少或避免小管内的液体流动，降低其通透性，从而减轻牙本质敏感症状[12]。牙本质过敏症在牙周炎患者中的发病率高于普通人群，牙周治疗是引起敏感的重要因素。牙周病患者牙结石长期沉积于牙齿表面，引起牙龈退缩，当去除牙石后，患牙对外界刺激敏感性增高，导致牙本质的暴露。而牙周治疗后出现的敏感症状会影响患者坚持有效地刷牙、保持口腔卫生，使敏感的情况进一步加重，从而出现恶性循环，影响牙周治疗的效果[13]。因此，在牙周治疗后及时对暴露的牙本质进行脱敏治疗是十分必要的。

牙本质过敏症的治疗方法很多，但牙周治疗后的牙齿敏感与传统意义上的牙本质敏感在治疗方法上有所不同。一般的牙本质敏感能找到明确的敏感点，可针对敏感点进行治疗，如极固宁[14]、激光[15]等治疗都取得了一定的疗效。而牙周洁治后敏感发生率很高，通常会影响到多颗牙齿，如用以上的治疗方法，临床操作效率极低。本实验选用氟保护剂进行脱敏，其机制是氟化物持续释放氟离子形成氟磷灰石，减少牙本质小管的直径，从而减少液压传导，避免更多的牙本质暴露，同时增加牙本质的硬度和抗酸、抗溶性，促进牙齿的再矿化[16]，阻止菌斑以及细菌代谢的合成。但有研究发现氟化泡沫脱敏后1 个月疗效较即刻有所下降，远期疗效不佳[17]，分析原因可能是由于牙本质的再度磨耗，磨损了涂布氟化物后形成的膜状物质，使牙本质小管中沉淀物质流失，牙本质小管重新开放。而氟保护漆是一种以树脂为基质的含氟缓释剂，因含有效成分氟可被用于牙本质过敏和龋齿的预防治疗[18]。该药物涂布患区后能迅速地在牙面扩散快速成膜，使小管直径减小，故能快速封闭过敏区，克服了局部涂氟时氟化物部分溶解丧失的缺点，延长了氟化物的作用时间，并能减少菌斑在牙面上的附着。有学者[19]认为，延长氟化物局部涂抹时间及减少敏感区的机械摩擦，可增强其疗效。本实验中在抛光后氟化泡沫和氟保护漆的联合使用可有效的缓解龈上洁治术后即刻的牙本质过敏症，改善洁治术后牙面的粗糙程度，降低菌斑的附着率。

在龈上洁治术后，患者口腔中有多颗敏感牙时，所关注的重点在于患者在洁治前后对牙齿的总体感受，需要患者对日常生活过程中牙齿的总体敏感程度、牙面光洁程度以及口气清新度做出相应的评判，目前评价牙本质敏感最常用的指标是视觉模拟评分法（VAS），因此，本实验选择了临床检查与问卷调查相结合以评判患者总体感受的方法。为了保持可比性，嘱患者洁治后仍保持原有的饮食习惯以及应用相同不含脱敏制剂的牙膏刷牙。结果发现：在治疗后3 天、1 周实验组的口气清新程度明显优于对照组，这可能是因为抛光后牙面光滑，氟化泡沫和氟保护漆的应用使牙齿表面再矿化，牙本质小管封闭，降低了患者的敏感程度，菌斑难以在更加光滑的牙面上聚集，而且本实验所使用的脱敏产品，含有木糖醇及氟化物，并具有三种不同的口味，可以在治疗后短期有效的清新口气，给患者带来更舒适的洁治体验。然而术后1月两组的检查指标及自身感受无统计学差异，分析原因可能是由于牙齿自身在唾液龈沟液的作用下也会发生再矿化，封闭了牙本质小管。

本研究结果表明氟化物脱敏系列产品（抛光膏+氟化泡沫+氟保护漆）对减轻龈上洁治术后近期（治疗后3 天及1 周）的牙本质过敏程度有显著疗效，但治疗后一个月患者的临床评价指标与不使用氟保护剂的效果无明显差异。虽然实验组与对照组1月后牙本质敏感程度、牙面光滑程度、口气清新程度及菌斑指数趋于一致，但使用氟保护剂脱敏后极大的缩短了患者洁治后敏感疼痛的时间，减少了治疗后的不适感，优化了患者龈上洁治术后的治疗体验，可以降低患者对牙周治疗的恐惧感，增加患者的依从性，为后续的牙周治疗及定期口腔洁治有着重要的意义，而且操作简便，对牙龈及口腔黏膜无明显刺激作用，值得推广应用，但其长期持久性还不明确，需进一步分析研究。