徐 青，纪邦启，路月恒，李平友，苏 旭

（1.海南省干部疗养院 海南省老年病医院，海南 海口 571100；2.山东省济南市济钢医院，山东 济南 250100）

颅内淋巴瘤分为原发性和继发性两类，原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary centraln-ervous system lymphomas，PCNSL）是一种少见的原发脑肿瘤，仅指淋巴细胞起源且不存在中枢神经系统以外淋巴瘤的中枢神经系统淋巴瘤。PCNSL起源于胚层组织，生长迅速，恶性程度高［1］。近年来随着艾滋病（AIDS）发病率的上升、器官移植患者增多及免疫抑制剂使用率的增加，淋巴瘤发病率逐年增长［2］。PCNSL临床上多无特异症状和体征，误诊率极高，不适合根治性手术切除，局部肿瘤切除术也会对预后造成影响，而放化疗联合可明显延长患者生存期甚至可治愈［3］。因此，早期准确的影像诊断对临床选择正确的治疗方式及延长PCNSL患者生存期具有非常重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年2月于海南省干部疗养院（海南省老年病医院）就诊的7例PCNSL患者，男5例，女2例；年龄58～89岁，平均73.5岁。其中2例手术，5例立体定向活检，7例诊断均为B细胞型非霍奇金淋巴瘤（NHL），病程25 d～5个月，平均2.9个月。临床主要表现为头痛、头晕、语言障碍、肢体运动障碍、偏侧肢体无力、视力下降等，其中2例外院以脑梗死治疗无好转来我院治疗。

1.2 仪器与方法

1.2.1 MRI检查 采用Mindray 0.35 T永磁MRI仪。扫描序列与参数：横断面SE T1WI TR 460 ms，TE 15 ms；横断面、矢状面SE T2WI TR 5 400 ms，TE 128 ms；横断面FLAIR TR 5 850 ms，TE 112 ms；矩阵256×256，层厚、层距均为6 mm。增强扫描对比剂为Gd-DTPA，应用高压注射器经肘前静脉注射，剂量0.1 mmol/kg体质量，流率2.5 mL/s，增强扫描后行横断面、矢状面、冠状面扫描。

1.2.2 CT检查 采用Philips MX16排螺旋CT扫描仪，行头颅常规轴位平扫：取听眦线（OML）为基线，向颅顶扫描，扫描参数：120 kV，170～220 mA，层厚、层距均为6 mm，矩阵512×512，FOV 240 mm×240 mm。脑窗：窗宽75 HU，窗位35 HU，骨窗：窗宽1 600 HU，窗位500 HU，增强扫描方式同平扫，使用高压注射器经肘静脉注入碘佛醇320 mgI/mL，剂量50～70 mL，流率3.0～3.5 mL/s，注射后25～30 s行动、静脉期扫描。

2 结果

2.1 病灶部位、形态7例中，单发5例，多发2例，共13个病灶，均位于幕上，其中位于大脑半球深部5个，灰白质交界区4个，胼胝体3个，基底节区1个；6个呈类圆形，5个呈不规则分叶状，2个跨越胼胝体呈“蝶翼样征”。

2.2 CT、MRI表现13个病灶中，CT平扫示稍高密度10个，混杂密度3个；MRI示T1WI均呈等低信号，T2WI呈高信号，DWI呈高信号。9个周围轻度水肿，2个中度水肿，2个重度水肿，6例占位效应较轻。增强扫描3例明显强化，2例环状强化，2例不规则轻度强化，其中呈“握拳征”、“凹脐征”4例。

3 讨论

3.1 概述 颅内淋巴瘤幕上多发，常位于脑表面、脑白质深部或近中线部位，这可能是由于PCNSL好发于血管周围间隙附近，而上述好发部位恰为血管入脑或入脑皮质的近端，血管周围间隙较明显。本组手术病理均为NHL，其病理学特征为B细胞型NHL，瘤细胞在血管周围呈多层环状向心排列和丛簇状排列。PCNSL可发生在任何年龄，免疫健全人群发病高峰年龄为50岁左右［4］，而免疫缺陷者相对年轻，本组均无免疫缺陷，平均年龄73.5岁，较文献报道偏大。

3.2 CT、MRI表现

3.2.1 CT表现PCNSL在平扫上显示为单发或多发的等、略高密度灶，边缘多较清楚，瘤内少有坏死区，可无或仅有轻度水肿，占位效应较轻。瘤周水肿分为：①轻度，水肿带宽度≤1/2肿瘤直径；②中度水肿，1/2肿瘤直径＜水肿带宽度＜肿瘤直径；③重度，水肿带宽度≥肿瘤直径［5］；瘤内极少发生钙化和出血。注射对比剂后呈明显均匀强化［6］，原因是病灶较易破坏血-脑脊液屏障，而放化疗及激素类药物治疗后破坏的血-脑脊液屏障被修复，可呈不强 化［7］。

3.2.2 MRI表现PCNSL病灶大多位于幕上，以深部白质为主要部位，多数病灶邻近脑室。病灶形态多为团块状，较典型表现似握拳，T1WI呈等、低信号，T2WI呈略高或高信号，DWI呈高信号，增强扫描呈均匀明显强化，边界清楚。位于胼胝体压部的病灶沿纤维构形，形如蝴蝶，具有特征性。PCNSL病灶周围脑间质水分增加，还有肿瘤细胞沿血管周围间隙浸润播散，但瘤周水肿与肿瘤体积不一致［8］。

3.3 鉴别诊断PCNSL应与以下疾病进行鉴别诊断：①转移瘤，多有肿瘤病史，常位于皮髓质交界处，表现为多发病灶，水肿明显，MRI表现多为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈结节状或环状明显强化。②胶质瘤，形态多不规则，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，信号不均匀，内常有坏死，水肿较重，占位效应明显，呈不规则环形强化。某些类型胶质瘤常伴明显钙化。③脑膜瘤，邻近脑膜部位，形态规则，边界清晰，CT呈略高密度，MRI示T1WI、T2WI呈等信号，呈均匀明显强化，可见脑膜尾征［8］。但PCNSL如侵及脑膜也可出现脑膜尾征，过分强调此征可能导致误诊。另外，脑膜瘤内常可见CT高信号、MRI极低信号的钙化影，而PCNSL一般无钙化［4］。

总之，早期PCNSL，尤其是老年人伴发严重脑梗死患者临床症状易混淆，造成漏诊，错过最佳治疗时机。通过上述CT、MRI等特征性表现，结合临床相关病史综合分析，有助于提高PCNSL早期影像诊断及鉴别诊断水平，如定性困难可采取CT定位穿刺瘤组织活检、激素诊断性治疗、放射性治疗等协助诊断［9］。

图1 男，66岁，头痛，记忆力下降，右侧肢体肌力减退 图1a CT示多发脑梗死，左侧侧脑室前角似有轻度压迫感（颅内淋巴瘤早期） 图1b 1个月后复查，CT示胼胝体膝部见高密度病灶，内有小坏死区，占位效应较前明显 图1c，1d T1WI、T2WI示胼胝体膝部病灶形如蝴蝶，双侧侧脑室前角明显受压，T1WI呈等低信号，T2WI呈略高信号，周围可见水肿及梗死区图1e～1g分别为MRI增强扫描横断面、冠状面及矢状面图像，显示颅内多发病灶均匀明显强化，边界清楚，胼胝体可见“凹脐征”