董佳 宋庆斌 王玉林 吴婷夏 郝曼春 汤红艳 焦力群

茎突过长综合征又称Eagle综合征，其茎突平均长度>30 mm，正常茎突平均长度为20～30 mm[1]。茎突过长压迫颈动脉可引起颈动脉茎突综合征，导致神经系统症状，包括短暂性脑缺血发作、晕厥，甚至卒中[2]。研究发现，在茎突过长患者中男性比例大于女性[3]。目前茎突过长的诊断依据螺旋CT,主要治疗方式为茎突截短术。复合手术治疗茎突过长致颈动脉狭窄指在复合手术室内将介入手术、影像与外科手术相融合，应用介入手术方式进行术前影像诊断,行茎突截短术，以及术后影像学复查。现将本院应用复合手术治疗颈动脉茎突综合征1例报道如下。

患者男，56岁，主因“左侧肢体麻木半年余加重伴乏力10余天”于2018年3月8日以“右侧颈内动脉狭窄，茎突过长”收入首都医科大学宣武医院神经外科。患者入院前半年无明显诱因出现左侧肢体麻木，在当地医院就诊，并给予药物治疗(药物不详)，症状好转后出院。入院前10余天患者麻木症状较之前加重，左侧肢体乏力及一过性语言障碍。于3月8日入院后完善相关检查。患者血压:120/74 mmHg；意识清楚，言语清晰，体格检查合作；双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧视力正常，无眼震及复视；双侧额纹对称，闭目有力，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏右；双侧转头、耸肩有力，左侧肌力稍差、肌张力正常，病理征阴性，左侧面部及肢体深、浅感觉未见异常，双侧指鼻试验稳准，脑膜刺激征(-)。辅助检查:头颈部血管超声示右侧颈动脉血流因患者头部活动后受到明显影响。经颅彩色多普勒超声检查示患者转动以及低头时可导致右侧颈内动脉狭窄。头颈部CT血管成像示茎突过长。术前标准正侧位DSA显示颈动脉良好未见狭窄(图1a)。全身麻醉下强迫患者行颈部屈曲并向右转颈60°后行DSA造影，显示右侧颈内动脉重度狭窄(图1b)，因此考虑在复合手术室内行茎突截短术治疗。

复合手术室内，行气管插管全身麻醉后，患者取仰卧位，常规消毒双侧腹股沟及会阴皮肤，铺无菌单。采用Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，成功留置6 F动脉鞘(泰尔茂公司，日本)，置入6 F导管。先行DSA检查，标准体位正侧位DSA未发现颈动脉狭窄。颈部屈曲+向右转颈60°行右侧颈动脉造影显示，右侧颈内动脉于茎突压迫处重度狭窄，保持强迫体位行脑血管3D DSA，并利用西门子后处理工作站(西门子公司，德国)行双容积重组(图1c,1d)，茎突与颈动脉狭窄位置关系清晰可见，证实茎突过长压迫致颈内动脉狭窄。 后使患者头后仰20°向右侧偏60°，取右侧胸锁乳突肌内侧缘切口，上至下颌角上3 cm。逐层切开皮肤、颈阔肌和胸锁乳突肌，暴露右侧颈动脉鞘，切开颈动脉鞘，沿颈内动脉内缘分离依次暴露颈总动脉、颈动脉球部、颈内动脉、颈外动脉及其分支、舌下神经和迷走神经，颈内动脉局部可见明显压迹；向上牵拉二腹肌下腹及舌下神经，于颈内动脉和颈外动脉之间可见过长茎突，沿茎突骨膜仔细分离并向乳突侧游离。应用磨钻将茎突磨断后，仔细分离其附着肌肉，离断其远端茎突舌骨韧带，茎突取出后送病理，标本肉眼可见，柱状白色细长骨质(图1e)。仔细向颅内方向分离，将颅内方向血管给予进一步减压；庆大霉素等渗盐水反复冲洗术区，充分止血。逐层缝合颈动脉鞘、颈深筋膜、颈阔肌和皮肤，结束手术。术后强迫体位即头部屈曲并向右转颈60°复查DSA，显示颈动脉压迫解除，动脉显影良好，无穿孔、夹层形成(图1f～1h)。患者麻醉清醒后无不适。术后情况良好，无神经功能异常和其他并发症，3 d后出院。1个月后复查经颅彩色多普勒超声，患者转动以及低头时右侧颈内动脉管腔未见狭窄，血流充盈好，各段流速正常。

讨论茎突起源于茎乳孔的前内方颞骨岩部的底面，呈细长柱状，其尖部位于为颈内外动脉之间，偏颈外动脉，近颈外动脉分叉处[4]。因茎突过长而导致的相关症状称为茎突综合征，分为典型茎突综合征和颈动脉茎突综合征。典型茎突综合征通常有扁桃体疼痛，咽部异物感且吞咽困难。颈动脉茎突综合征指长茎突撞击或者压迫颈动脉，可表现为短暂性脑缺血发作或卒中。与典型茎突综合征相比，颈动脉茎突综合征并不常见[5]。螺旋CT是诊断茎突过长的金标准。薄层扫描及三维重组技术可以清晰地显示过长的茎突[6]。茎突过长的治疗手段分为非手术治疗和手术治疗。典型茎突综合征的治疗通常采取药物、局部封闭对症治疗，而颈动脉茎突综合征通常采取手术方式治疗。茎突截短术为茎突过长最主要的治疗方法[7]。细长茎突可以通过口咽入路和颈外入路。经口咽入路截短茎突过程相对容易，不涉及广泛的筋膜分离，也不会造成外部瘢痕。然而，口咽入路的缺点为手术视野不清晰，增加了神经血管损伤的风险；口外路径一般从下颌角下方做切口，易在上颌动脉和颞浅动脉分叉部找到茎突准确位置，并且术后并发症少[8]。口外路径提供了更好的视野观察手术部位神经血管结构，对于茎突的切除长度有更好的把控性[9]。

本病例属于颈动脉茎突综合征，接受经颈外入路的茎突截短术治疗。患者于全身麻醉下进行了脑血管造影。标准体位造影未能显示患者颈动脉狭窄，而在强迫体位即颈部屈曲向右转颈60°，DSA则显示颈动脉狭窄，并保持此体位行3D DSA造影，应用西门子三维重组技术进行双容积重组。

双容积重组技术可多角度、多平面观察茎突，不仅可以测量茎突长度，并且可清晰看到因茎突过长压迫颈动脉造成颈动脉狭窄，证实术前判断。只有在全身麻醉状态下才能行强迫体位造影，这也是我们选择复合手术的重要原因。在术后同样的体位下，造影证实因压迫解除，颈动脉恢复血流。

复合手术将影像设备与传统外科手术相结合，充分发挥各自的优势[10-11]。外科医师在复合手术室不仅可以行常规外科手术，还能进行血管造影、介入治疗以及术后检查，显著提高了手术成功率，降低了并发症。复合手术的顺利进行需要术者权衡利弊，优势互补，更需要影像技术人员以及护士的紧密配合。