广州中医药大学针灸康复临床医学院 广州 510405

《针灸大成》是由靳贤在杨继洲《玄机秘要》的基础上补辑重编而成，此书纳入了明代以来包括《黄帝内经》《难经》《针灸聚英》《神应经》等多部针灸文献，并反映了杨继洲的针灸临床实践经验，具有内容丰富全面、流传广泛、临床应用价值高等特点，是我国古典针灸影响最大的一部针灸学专著[1]11。笔者拟通过对《针灸大成》中论及然谷穴的相关条文进行文献梳理、总结、分析，并试述其临床应用规律，以期为然谷穴的临床应用提供指导及理论参考。

1 基础理论

1.1 腧穴定位 然谷穴的定位在《针灸大成》中有三处论述，取法相同。其一，《针灸大成·足少阴肾经考正穴法》：“然谷（一名龙渊）：足内踝前起大骨下陷中。一云内踝前直下一寸，别于足太阴之郄，足少阴肾脉所溜为荥火。”[1]288其二，《针灸大成·穴法》：“然谷：在内踝前，大骨下陷中。”[1]365其三，《针灸大成·百穴法歌（神应经）》：“然谷踝前骨下识。”[1]77可以看出，在《针灸大成》中，然谷的取穴采用的是以体表骨性标志为依据的定位方法，其中“内踝前直下一寸”在“内踝前”的基础上增加了尺寸描述限定，骨性标志与同身寸相结合，提高了然谷穴的定位准确性。现代针灸腧穴学教材《经络腧穴学》中然谷穴的定位为“在足内侧，足舟骨粗隆下方，赤白肉际处”[2]127。可见古今定位是一致的，均为足内侧，足舟骨粗隆下方。

1.2 刺灸法与针刺禁忌 《针灸大成》中记载的关于然谷穴的刺灸法有针刺、艾灸和刺血法三种。其中，针刺量学方面，《针灸大成》中明确规定然谷穴的针刺深度为“三分”，留针时间为“五呼”；而灸法方面，明确了艾灸施灸剂量为“三壮”。《针灸大成》中在描述针刺操作时多次强调，然谷穴的针刺应注意“不宜见血”。如《针灸大成·穴法》：“然谷：在内踝前，大骨下陷中。针三分，不宜见血，灸三壮。”[1]365《针灸大成·足少阴肾经考正穴法》：“《铜人》灸三壮，针三分，留五呼，不宜见血，令人立饥欲食。刺足下布络，中脉，血不出为肿。”[1]288-289可以看出，由于然谷穴位于足底部血络丰富之处，若不慎刺伤血脉，则易致足部血肿形成，故针刺时不宜见血；但亦因该穴局部血络丰富，在《针灸大成·十二经经穴》篇章中记载了关于然谷穴的刺血疗法，用以治疗坠伤后瘀血停留不散，刺然谷以使瘀血出而病愈。可见杨继洲对于然谷穴的运用，在临证时注重辨证分析，做到因病制宜，根据患者病因病证，当刺血则刺穴放血散瘀。而现代临针灸教材中对于然谷穴亦未规定相关的刺络禁忌[2]128，现代临床研究中更有应用然谷穴刺络之治法，如李聚生[3]在临床上应用然谷穴的点刺放血治疗慢性咽炎，可看出然谷穴的刺络放血并无明确禁忌之说。

2 临床应用

然谷穴属足少阴肾经，为足少阴肾经五腧穴之荥穴。关于其临床主治，《针灸大成·足少阴肾经考正穴法》中云：“主咽内肿，不能内唾，时不能出唾，心恐惧如人将捕，涎出喘呼少气，足跗肿不得履地，寒疝，小腹胀，上抢胸胁，咳唾血，喉痹，淋沥白浊，胻酸不能久立，足一寒一热，舌纵，烦满，消渴，自汗，盗汗出，痿厥，洞泄，心痛如锥刺，坠堕恶血留内腹中，男子精泄，妇人无子，阴挺出，月事不调，阴痒，初生小儿脐风口噤。”[1]289由此可见，然谷穴治疗范围广泛，在《针灸大成》中有详细记载，可应用于治疗内、妇、儿科、五官及经络肢体等病证，不仅可用于治疗各类本经病证，亦可用于治疗气血阻滞不通之病证。

2.1 肾系疾病 然谷穴属足少阴肾经，乃肾经之荥穴，且足少阴肾经的经脉循行“贯脊，属肾，络膀胱”，故然谷穴可用于肾系疾病的治疗。通过分析《针灸大成》中然谷穴的相关条文可知，治疗肾系疾病时然谷穴多与其他腧穴配穴使用。《针灸大成》中记载的相关疾病有偏坠水肾、遗精、淋癃、阴痿丸骞等，如《针灸大成·八脉图并治症穴》：“偏坠水肾，肿大如升：大敦、曲泉、然谷、三阴交、归来、阑门、膀胱俞、肾俞（横纹可灸七壮）……夜梦鬼交，遗精不禁：中极、膏肓、心俞、然谷、肾俞。”[1]227《针灸大成·阴疝小便门》：“阴痿丸骞：阴谷、阴交、然谷、中封、大敦。”[1]383仔细分析其配穴可见，在治疗阴囊肿胀、遗精等肾系疾病时，多配伍任脉、足太阳膀胱经之背俞穴和足厥阴肝经、足太阴脾经之腧穴以达益气培元、调益肝肾之效。现代临床研究中，纪凤双[4]选取然谷、秩边、中极、关元、气海、太冲、侠溪、三阴交等穴位，针刺治疗前列腺增生症患者，总有效率达89.5%，其认为任脉之腧穴具有补肾固脬行水之功，而然谷穴具有清热利湿之效，可激发足少阴肾经之经气，诸穴合用共奏良效。王大生[5]灸药结合治疗精液异常，取穴关元、三阴交，配以然谷、太溪、地机，治疗精液中有脓白细胞或精液不液化的患者，其认为然谷、太溪、地机合用，补肾益精、清下焦之虚火，可改善精液粘稠不化。石东等[6]总结路艺主任医师经验提到，路艺主任认为通过艾灸关元、命门、肾俞、中极、然谷等可达通经补阳之功。仔细分析以上文献，可见现代针灸医家在应用然谷穴治疗肾系疾病时，其配伍腧穴的规律与《针灸大成》中配以任脉、膀胱经之背俞穴，或配以肝经与脾经之腧穴的配穴规律基本一致。

2.2 脾胃系疾病 《针灸大成》中然谷穴主治的脾胃系病证有泄泻、寒疝、涎证、腹胀、不能食、不嗜食。相关条文如《针灸大成·心脾胃门》：“不能食：少商、三里、然谷、膈俞、胃俞、大肠俞。不嗜食：中封、然谷、内庭、厉兑、隐白、阴陵泉、肺俞、脾俞、胃俞、小肠俞。”[1]377《灵枢·经脉》中早有记载：“肾足少阴之脉……是动则病，饥不欲食，面如漆柴。”文中指出，肾经之病可导致饥不欲食，水谷化源不足，进而导致形体消瘦。分析《针灸大成》相关条文可知，杨继洲认为选取然谷穴，并与阴经之井穴、膀胱经之背俞穴合用，可治疗积食之不欲食。概因肾为生气之根，脾为生气之源，通过针刺足少阴肾经之然谷，足太阴脾经之隐白，足阳明胃经之三里、内庭、厉兑，可激发肾、脾经之气，以益气培元；配以膀胱经之背俞穴，以激发脏腑经气。治疗泄泻时，《针灸大成·肠痔大便门》中记载：“泄泻：曲泉、阴陵、然谷、束骨、隐白、三焦俞、中脘、天枢、脾俞、肾俞、大肠俞。”[1]382然谷穴为肾经之荥穴，通过针刺可触发温补肾阳之功，故具有止泻之力。现代研究中，程银安[7]选取然谷、气海、足三里、肾俞、脾俞、水分、石门，艾灸治疗肾阳虚衰型泄泻，可达补脾肾、益命门之火的功效。程毅凡[8]采用艾灸然谷穴治疗肝硬化腹胀，结果提示艾灸然谷穴在改善肝硬化患者腹胀症状方面疗效确切，认为肝硬化代偿期腹胀的病机以虚为主，根据“虚则补之”的治疗原则，通过艾灸然谷穴补虚温阳，从而消除腹胀。

2.3 心系病证 《针灸大成》中记载的然谷穴主治的心系病症有心悸、心痛、癫疾。相关条文如《针灸大成·杂病》：“心痛：有风寒，气血虚，食积热。针太溪、然谷、尺泽、行间、建里、大都、太白、中脘、神门、涌泉。”[1]402《针灸大成·心邪癫狂门》：“癫疾：上星、百会、风池、曲池、尺泽、阳溪、腕骨、解溪、后溪、申脉、昆仑、商丘、然谷、通谷、承山（针三分，速出，灸百壮）。”[1]377《灵枢·厥病》也指出：“厥心痛……先取京骨昆仑。发针不已，取然谷。”又曰：“厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也，取之然谷、太溪。”因此，笔者认为然谷穴主治心系病症的理论依据主要有以下三点：一是与足少阴肾经的经脉循行相关，肾经经脉“从肺出络心，注胸中”，依据“经脉所过，主治所及”，可得出然谷穴可治疗心系病证的结论。再者，肾精与心血互化相生，心主血脉，肾主藏精，精和血均源于水谷精微，精、血之间可相互资生转化，肾精充盈,则肾中精气便能充分蒸腾气化营气与津液,助脾胃运化，从而化生血液；若血液充盈，心主血脉的功能则可正常发挥。最后，心肾阴阳互济互约，心肾同属少阴，心属火居上，其性属阳，阳中寓阴，下温肾水以滋肾阴肾阳；肾属水居下，上济于心以达振奋心阴心阳之功，心肾相济则可维持机体的协调平衡[9]。现代临床研究中，旷秋和[10]取然谷穴，配以太冲穴泻法主治胸闷痛患者，并认为然谷穴为治疗胸痹胸痛之要穴，临床中应重视其应用。

2.4 肢体经络疾病 然谷穴位于足内侧，足少阴肾经起于足小趾下方，斜走足心，出于足内侧舟骨粗隆之下，根据经脉所过、主治所及的原则，针刺然谷穴，可起到疏通足部气血经络的作用，使通则不痛，从而治疗局部经络疼痛病证。《针灸大成·杂病穴法歌（医学入门）》：“脚若转筋眼发花，然谷承山法自古。”[1]95且肾主骨，腰为肾之府，《针灸大成·八脉图并治症穴》取申脉配合然谷、膏肓、委中、肾俞治疗“腰痛，起止艰难”[1]218。现代临床研究中，然谷穴多用于治疗局部肢体疼痛疾病，如杨珩等[11]等采用然谷穴、太溪穴电针治疗跟痛症，其认为足跟部为足少阴肾经经脉及经筋的循行部位，然谷穴深层有足底内侧神经和足底内侧动脉，采用电针密波持续刺激，可降低神经应激功能，抑制感觉神经，从而起止痛之效。李琼[12]采用然谷穴穴位注射治疗足跟痛，认为然谷穴不仅是肾经经穴，亦可以痛为腧，因此可以作为足跟痛治疗的特效穴。吴晓强[13]运用针刺然谷治疗风湿性关节炎之左踝关节肿痛，认为然谷位于血络密集之处，针刺有活血祛瘀通络作用，如摇大针孔以出血少许，其效更佳。除了治疗肢体局部疼痛，《针灸大成》中还记载然谷穴亦可治疗“足一寒一热”感觉异常等疾病，可见然谷穴具有清虚热、育阴血之效。

2.5 肺系、五官病证 足少阴肾经循行过程中联系心、肝、肺、肾，且循喉咙、挟舌，《难经》第六十八难云：“荥主身热……”[14]故针刺足少阴肾经之荥穴然谷具有清热泻火、理肺利咽之效。《针灸大成》中记载，然谷穴可治疗肺系病证之咳嗽、咯血，五官病证之咽喉肿痛、舌纵、喑哑。现代临床中，针刺然谷穴常用于喉痹的治疗。李聚生[3]、旷秋和[10]均采用点刺然谷穴治疗喉痹，认为喉痹多为肝肾阴虚，虚火上炎所致，然谷穴属肾经之荥穴，五行中属火，刺之具有补肾水、泻虚火之功。

2.6 妇科疾病 足少阴肾经，属癸水；肾主藏精，主封藏，主人体的生长、发育与生殖。肾为经水之源，肾气充沛，则月经按期来潮；反之，肾气不足，则导致各种月经病的发生。肾的功能状态影响着妊娠成功与否，胎孕是否牢固也依赖肾的封藏[15]。《针灸大成》中记载然谷穴主治的妇科病证有妇人无子、月经不调、阴挺、阴痒、崩漏等。主要记载于《针灸大成·足少阴肾经考正穴法》及《针灸大成·妇人门》篇章中。张立志等[16]临床运用灸刺然谷穴治疗肾虚型女子不孕症，认为然谷穴为治疗肾虚型不孕症之效穴，灸、刺然谷穴可达心、脾、肾三脏同治之效，对于临床不孕症的防治具有重要指导意义。

3 规律探析

通过统计分析《针灸大成》中然谷穴的相关条文，发现其中多为然谷穴的配伍应用，而且具有广泛的适应证。文中亦有然谷穴单穴主治的记载，《针灸大成·百症赋》篇：“脐风须然谷而易醒。”[1]42《针灸大成·小儿针》篇：“初生小儿，脐风撮口，灸然谷三壮，或针三分，不见血，立效。”[1]467《针灸大成》中，与然谷穴配伍使用的穴位共有91个，使用频次共203次，涵括了十二经脉、督脉、任脉腧穴及经外奇穴。然谷穴配穴排名前10位的腧穴分别是：行间、大敦、足三里、阴谷、复溜、曲泉、脾俞、肺俞、涌泉、中封。见表1。与然谷穴配伍最多的腧穴为行间，大敦次之，主要治疗肢体经络疾病及淋癃、阴痿等肾系疾病。究其原因，然谷、大敦、行间均位于足部血络丰富之处，而行间、大敦属足厥阴肝经，与然谷配伍使用可调整脏腑经络之气以补益肝肾、益气活血、通络止痛。

从配穴的总体归经来看，然谷穴主要与足太阳膀胱经、足厥阴肝经、足少阴肾经、足阳明胃经及足太阴脾经的腧穴配伍，占总配伍腧穴频次的62.56%（127/203）。见图1。分析可见，然谷穴相关配穴归经当中，应用最多的经脉是足太阳膀胱经。以脏腑、经脉的阴阳表里配合关系为依据配穴，体现了杨继洲对《素问·阴阳应象大论》中“从阴引阳，从阳引阴”的学术思想的应用。而足太阳膀胱经多选取背俞穴，足三阴经多选取五腧穴，除主治局部肢体经络疾病，亦可治疗各脏腑疾病，如咳嗽、泄泻、腹胀、遗精等脏腑相关疾病。背俞穴为脏腑经气在背部输注的穴位，能够对脏腑经气进行调理，配伍针刺背俞穴具有补益脏腑经气之效，也是对然谷穴主治范围的拓展。

表1 然谷穴总体配穴及归经关联表

图1 然谷穴配穴归经频次对照图

4 结语

综上可知，《针灸大成》中记载，然谷穴的定位在足内踝前大骨下陷中，刺灸法有针刺、艾灸和刺血法三种，针刺深度为“三分”、留针时间为“五呼”、艾灸壮数为“三壮”。然谷穴以其所在位置、归经、经脉循行及肾经之荥穴的特性，在临床应用范围广泛。足少阴肾经循行“属肾”“络膀胱”“贯肝膈”“入肺中”“循喉咙“侠舌本”“其支者，从肺出络心”，直接与心、肺、肝、肾连接，与脾间接相连，脾肾相互资生、心肾相济。腧穴配伍方面，然谷穴与足太阳膀胱经、足厥阴肝经、足太阴脾经腧穴配伍较多，其中以与行间、大敦配伍出现频次最高，配伍使用扩大了然谷穴的主治范围。基于以上特性，然谷穴临床上可广泛用于治疗内科、外科、肢体经络及五官病证。总结归纳《针灸大成》中然谷穴的定位、穴性以及临床应用规律，对拓展然谷穴在临床上的应用具有一定的指导意义。现代医学对于然谷穴的研究以临床试验、验案报道多见，而鲜少关于然谷穴的基础研究分析，也缺少对然谷穴针刺、艾灸等的量效研究，更提示笔者在今后的研究中应重视穴位刺激的量效关系研究及基础研究，为针灸的推广应用提供更有力的参考依据。