曹芳芹，杨胜利

(渭南市妇幼保健院，陕西 渭南 714000)

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，根据中国国家癌症中心肿瘤登记数据估计，2015年中国新发宫颈癌病例约10万[1]，严重威胁女性健康。本文通过对渭南市2016年至2018年宫颈癌筛查结果进行分析，了解渭南市子宫颈癌筛查的现状及存在的问题，为制定完善宫颈癌筛查政策提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

数据来源于全国妇幼重大公共卫生服务项目信息直报系统，选择研究对象为2016年1月至2018年12月渭南市10个县农村妇女214 534例。年龄35～64岁，平均(44±3.32)岁。筛查前先签署知情同意书，筛查时填写个案病历卡，包括受检者基本信息、病史、家族史及历次检查结果。

1.2 仪器及试剂

显微镜，Harris苏木精，染色液。

1.3 筛查方法

1.3.1宫颈涂片法

采用宫颈涂片法将宫颈分泌物直接涂在载玻片上，95%酒精固定，巴氏法染色，封片，显微镜下观察，按细胞学分类法进行诊断。细胞学诊断依据 2001 年 Bethesda 系统分类法分为：正常范围；非典型鳞状上皮(atypical squamous cells，ASC)，包括不明确意义的非典型鳞状上皮病变(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)及倾向高度病变的非典型鳞状上皮(cannot exclude HSIL，ASC-H)；低度上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)；高度上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)；鳞癌。ASC-US 及以上纳入阳性结果。治疗后阳性者复查仍为阳性的，不纳入第二年阳性范围。

1.3.2阴道镜检查、组织病理学检查

对于细胞学异常者，在阴道镜下对异常部位取活检，进一步进行组织学病理诊断。明确诊断结果后，及时治疗。

1.4宫颈癌筛查内容

对符合条件的农村妇女依次进行外阴、阴道、阴道分泌物、宫颈、盆腔检查；采用宫颈涂片法进行宫颈脱落细胞学检查；对宫颈异常部位采用醋酸染色检查及复方碘染色检查；对于细胞学结果可疑或阳性者进行阴道镜检查；阴道镜检查结果可疑或阳性者进行组织病理学检查；筛查过程中严密进行信息收集、上报及质量控制。

1.5统计学方法

2 结果

2.1子宫颈细胞学筛查结果

2016年至2018年共筛查214 634例，根据个人信息记录，计算异常检出率时只将当年新增阳性者纳入标准。共5 806 例细胞学诊断异常者，细胞学异常检出率为2.71%，其中ASC-US 4 045例、ASC-H 458例、LSIL 837例、HSIL 372例、SCC 10例、AGC 82例。

2.2三年间子宫颈细胞学异常检出率比较

2016年、2017年、2018年的细胞学异常检出率分别为 2.23%(1 696/76 148)、2.61%(1 728/66 131)和 2.92% (2 109/72 255)，2016年、2017年、2018年三年间子宫颈细胞学异常检出率相比较，差异有统计学意义(χ2=71.014，P=0.000)。

2.3 2016年、2017年细胞学异常检出率与2018年比较

2016与2017年的宫颈细胞学异常检出率与2018年比较，差异有统计学意义(χ2=18.684，均P<0.05)；2016与2017年的ASC-US检出率与2018年比较，差异有统计学意义(χ2=21.372，P=0.000)，说明2018年与2016和2017年相比较，细胞学异常检出率增加，以ASC-US增加为主，见表1。

表1 2016年至2018年细胞学异常检出情况[n(/万)]

2.4 宫颈癌检出率、早诊率的比较

2017至2018年宫颈癌检出率与2016年比较，差异有统计学意义(χ2=11.372，P=0.001)；2017至2018年子宫颈癌前病变检出率与2016年比较，差异无统计学意义(χ2=0.444，P=0.505)；2016至2017年的早诊率与2018年比较，差异有统计学意义(χ2=100.522，P=0.000)，见表 2。说明2018年与2016至2017年相比较，早诊率提高，2017至2018年与2016年相比较，宫颈癌检出率降低。

表2 2016年至2018年子宫颈癌前病变及癌的检出情况

3 讨论

3.1 细胞学异常检出率相关问题

渭南市2016年、2017年及2018年三年间细胞学异常检出率分别为2.23%、2.61%和 2.92%，与2008年至2014年北京市宫颈癌筛查细胞学异常检出率的2%～3%相一致[2]。低于亚洲地区4.5%的检出率[3]。2018年与2016至2017年相比较，细胞学异常检出率增加，以ASC-US检出率增加为主。细胞学异常检出率不高，而ASC-US检出率增加，从病理的角度上分析，可能与以下原因有关：①普通涂片视野面积大，分泌物多，清晰度下降，影响病理医生读片，易漏诊；②修复性病变，核增大，核仁明显，易过度诊断；③雌激素缺失引起的萎缩性病例，副基底层鳞状上皮比例增加，核质比增高，核深染，影响判读结果；④宫颈腺细胞病变判读困难，胞浆空泡，核位置上移，核拉长，变胖，两端钝圆，核仁增大等；⑤细胞学病理医师资源缺乏、水平参差不齐。

3.2 宫颈癌检出率的相关问题

2018年与2016至2017年相比较，宫颈癌检出率降低，说明减少了宫颈癌的发生，突显宫颈癌筛查项目重大意义；2016年宫颈癌检出率26.3/10万，2017年宫颈癌检出率16.6/10万，2018年宫颈癌检出率19.4/10万，均高于文献报道的2014年北京市宫颈癌检出率的9.4/10万[2]，分析可能为区域性改变引起。2016年(91.8%)、2017年(90.65%)与2018年(93.28%)相比较，宫颈癌早诊率提高，但三年的早诊率均低于北京市2014年的97.1%[2]，早诊率的提高在降低子宫颈癌的发病率方面起着重要作用，有待进一步提高。

3.3存在问题及建议

3.3.1 HPV检测项目缺失

宫颈癌是唯一病因明确的恶性肿瘤，即高危型人乳头状瘤病毒(high-risk human papillomavirus，HR-HPV)感染，从HPV感染到宫颈癌发病历时数年至10数年。病因明确、病程长，故宫颈癌筛查意义重大，同时HPV检测结合细胞学检查的意义显而易见。2015年1月，美国阴道镜及子宫颈病理协会(American Societyfor Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)和美国癌症协会(American Cancer Society，ACS)提出宫颈癌筛查的首选方案：即 HR-HPV与细胞学检测联合筛查[4]。在年轻妇女人群中HPV的感染率高，而对于中国妇女来说，有两个感染高峰，20岁左右及35～39岁(农村妇女) 或40岁以上(城市妇女)[5]。对于HPV感染率高的年轻女性来说，其自然转阴率也高，故美国定为对25岁以上妇女进行HR-HPV筛查。2016年EUROGIN[6]发布：HR-HPV与细胞学联合筛查宫颈癌的起始年龄为30～35岁。结合中国国情，宫颈癌筛查年龄定为30岁，对于一过性HPV感染可以有效避免。

3.3.2 严格把控和选择筛查人群

细胞学异常的检出率不高，建议严格把控、选择筛查人群，分年龄段选择性进行筛查，避免医疗资源浪费。2016年1月美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)发布了最新宫颈癌筛查和预防指南中指出：<21岁，预防性传播疾病的感染，可行 HPV 疫苗接种和有保护性的性行为；21～29岁，3年1次宫颈细胞学检查；30～65岁，推荐5年1次或3年1次细胞学和 HPV 联合筛查；对于以前筛查结果为明确阴性，65岁后停止筛查[7]。

3.3.3 普及液基细胞学检查

液基细胞学的检出率要高于传统巴氏细胞学，与传统巴氏细胞学涂片相比较有以下优势：清晰度增加；镜下视野面积减少，减少细胞学医师的工作量，尤其是大规模的筛查工作；细胞形态保存好，便于识别病变细胞。从长远的角度看，认真培养细胞学诊断医师，严格把控资质，提高诊断水平非常必要。

综上所述，重视基层病理工作者培训项目及严格把控细胞学医师资质；液基细胞学联合HPV检测筛查能提高诊断率，减少漏诊率，从而做到早期诊断、早期治疗。