梁 青，李 璐，俞燕芬

(1.宁波市鄞州人民医院妇科门诊，浙江 宁波 315000；2.宁波市北仑区第二人民医院妇产科，浙江 宁波 315809)

子宫黏膜下肌瘤(subumcosal myoma of uterus，SMU)是我国常见的一种妇科良性肿瘤，好发于30～50岁妇女人群，目前其发病机制尚未完全明确，由于肌瘤经常发生于生育期年龄的女性，且绝经后常可萎缩，由此提示与女性性激素密切相关，同时有相关研究显示一部分SMU与遗传因素有关，由于SMU使宫腔增大，严重影响子宫收缩功能，导致经期延长、经量增加，可伴有贫血、乏力、面色苍白等临床症状[1-2]。子宫黏膜下肌瘤电切术(transcervical resection of myoma，TCRM)是目前临床上治疗SMU的首选方法，且具有并发症少、创伤小的优势，已得到妇产科医师的普遍认可。由于宫颈扩张程度关乎TCRM的成败与否，且良好的宫颈扩张有利于手术操作，减少术后并发症，故良好的宫颈扩张对宫腔镜TCRM患者意义重大，因此术前需要对SMU患者进行充分的预处理。本研究通过鄞州人民医院2015年6月至2017年6月128例Ⅰ型SMU患者分析阴道放置卡孕栓与米索前列醇宫颈预处理对宫腔镜TCRM患者宫颈扩张程度和手术情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以鄞州人民医院及宁波市北仑区第二人民医院2015年6月至2017年6月128例Ⅰ型SMU患者作为研究对象行前瞻性分析，128例患者分为A、B两组，各64例。其中A组年龄为28～48岁，平均为(35.23±6.24)岁；妊娠次数1～4次，平均(2.14±1.20)次。B组年龄为29～46岁，平均为(35.12±6.50)岁；妊娠次数1～4次，平均(2.05±1.19)次。两组患者在年龄、妊娠次数及阴道分娩次数等一般资料比较，均无明显差异(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

纳入标准：经盆腔MRI和彩超检查提示为Ⅰ型SMU，经病理学检查确诊为SMU；能够配合医务人员诊治；无卡孕栓与米索前列醇禁忌症；自愿签署知情同意书者。排除标准：伴有宫颈上皮内瘤样变、子宫内膜息肉等需手术治疗者；具有严重心、脑、肺、肝、肾等主要脏器功能不全；伴有妊娠、生殖系统炎症；伴有精神病史者。

1.2 方法

A、B组患者分别于术前给予阴道放置卡孕栓、米索前列醇行宫颈预处理。A组：术前2h嘱患者取膀胱截石位，行常规外阴和阴道消毒后，放置窥阴器，充分暴露阴道后穹窿，放置1枚卡孕栓(1mg/枚)，并使用抗生素防止感染。B组：术前2h嘱患者取膀胱截石位，行常规外阴和阴道消毒后，放置窥阴器，充分暴露阴道后穹窿，放置1片米索前列醇(0.2mg/片)，并使用抗生素防止感染。

采用电切镜(由徐州益柯达电子科技有限公司提供)行TCRM，外鞘直径为10mm，5%葡萄糖溶液作为膨宫液。行全麻后，取膀胱截石位，行常规外阴和阴道消毒后，放置窥阴器后再次常规外阴和阴道消毒。在超声辅助下持探针探查子宫倾屈方向、宫腔长度，采用小号至大号宫颈扩张器从宫颈管到宫颈内口，记录最适合的扩张器号数，评估宫颈预处理的程度。

1.3 观察指标

记录两组患者宫颈扩张程度、手术情况(术中出血量、手术时间)及术后不良反应如腹泻、腹痛、恶心呕吐、阴道流血和发热等发生情况。

1.4 评价标准

①疼痛程度评价标准[3]，将疼痛分为4级：0级，即没有疼痛或腰腿酸痛；Ⅰ级，出现轻微疼痛但可忍受；Ⅱ级，出现明显的疼痛但仍在可忍受范围内；Ⅲ级，出现剧烈疼痛且不能忍受，需要服用镇痛药处理，可伴有面色苍白、烦躁不安、大汗淋漓。②宫颈扩张效果评价标准[4]：若大于7号宫颈扩张器可顺利通过宫颈口表示显效；若5～7号宫颈扩张器可顺利通过宫颈口表示有效；小于5号宫颈扩张器可顺利通过宫颈口表示无效。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者宫颈扩张程度比较

A组的宫颈扩张效果、总有效率较B组更佳(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者宫颈扩张程度比较

2.2 两组患者术中出血量、手术时间比较

A组的手术时间显著短于B组(P<0.05)，A组的术中出血量显著低于B组(P<0.01)。两组患者术后排气时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 两组患者不良反应发生情况的比较

比较两组不良反应发生率，A组患者不良反应发生率为12.50%，B组为10.94%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 两组患者术中出血量、手术时间比较

表4 两组患者不良反应发生情况的比较 [n(%)]

3 讨论

3.1 SMU的分型及主要治疗方法

子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤之一，而SMU约占15%，其中SMU又可分为0、Ⅰ、Ⅱ型，目前临床上主要采取宫腔镜手术治疗0型，且手术操作简单、出血量较少、安全，临床上已全面开展；Ⅰ型SMU是指肌瘤向肌层扩展低于50%，目前主要采用腔镜电切术治疗，具有较好的疗效；Ⅱ型SMU目前的治疗方式尚存在一定的争议。宫腔镜电切术治疗Ⅰ型SMU由于手术难度较高、且术中极易出血，且由于临床上常使用外鞘直径8～10mm的宫腔电切镜，极易损伤宫颈或造成子宫穿孔[5]。据相关研究报道，TCRM术前行宫颈预处理可显著减少手术并发症发生率[6]。因此，术前预处理充分软化扩张宫颈显得非常必要。本研究通过分析Ⅰ型SMU患者阴道放置卡孕栓与米索前列醇行宫颈预处理对宫腔镜TCRM患者宫颈扩张程度和手术情况的影响，以进一步得到扩张宫颈的更好办法。

3.2 宫颈预处理的主要方法

子宫颈突出于阴道内，含有腺体，可分泌出宫颈黏液，且黏液量分泌的多少受卵巢功能的影响，其中宫颈黏液具有预测排卵期判断卵巢功能的效果，子宫颈的主要成分是胶原纤维，其黏膜深层存在少量平滑肌组织。目前临床上对宫颈行预处理的方法主要包括宫颈置管等物理方法和阴道放置卡孕栓与米索前列醇等药物治疗[7]。其中，宫颈放置导管虽然通过机械性刺激达到扩张宫颈的目的，但容易造成患者产生主观疼痛，往往不能配合治疗，且操作较复杂，同时由于临床操作为防止导尿管脱落往往需要使用纱布填塞阴道，严重影响患者正常排尿，除此之外，人工宫颈放置导管也会破坏阴道的无菌环境和自净作用[8-9]，故临床上不宜提倡。

3.3 卡孕栓行宫颈预处理对TCRM患者的影响

既往研究表明，卡孕栓与米索前列醇均可有效刺激纤维细胞达到软化扩张宫颈的作用，其作用机制是通过诱导宫颈细胞外基质成分发生改变，活化蛋白酶及胶原酶，降解胶原纤维，促进宫颈软化、成熟、扩张[10]。其中，卡孕栓是一种药效作用快速、半衰期短，且不良反应反生率低的扩宫颈药物。有研究指出，卡孕栓还具有促进子宫收缩、降低术中出血量和并发症的重要作用[11]。虽然米索前列醇具有确切的软化、扩张宫颈的作用，但大部分非妊娠妇女对其作用并不敏感，临床上需要大剂量米索前列醇方可起效，因此，临床上已逐渐用卡孕栓取代米索前列醇[12]。本研究发现，卡孕栓治疗组的宫颈扩张效果、总有效率较米索前列醇治疗组更佳。卡孕栓治疗组的手术时间显著短于米索前列醇治疗组，术中出血量显著低于米索前列醇治疗组。两组患者均出现轻微的药物不良反应，未经药物处理，均可自行缓解；手术过程中不规范的手术操作可能使患者出现不良反应。两组不良反应发生率对比示差异无统计学意义(P>0.05)。由此可见，卡孕栓对SMU患者行术前宫颈预处理效果更佳，与上述文献结果相一致。

综上所述，阴道放置卡孕栓行宫颈预处理有利于宫腔镜TCRM患者有效进行宫颈扩张，减少术中出血量，缩短手术时间，且操作简单快捷、安全有效，临床宜推广。