李志斌，米 阳，贺同强，刘 芬

(西北妇女儿童医院，陕西 西安 710000)

剖宫产作为重要的医学手段，在保障母儿安全方面起着重要作用。但是，多年来过高的剖宫产率使得母儿围手术期风险，以及近远期并发症不断增多[1-2]。因此，促进阴道分娩，降低剖宫产率显得越来越重要。剖宫产指征是医疗保健水平、孕妇的文化心理状态、社会保障及国家政策等的综合反映。科学地监测和比较剖宫产指征，能够帮助产科医生总结经验并规范实施剖宫产，其也是控制剖宫产率的有效手段[3]。基于此考虑，本研究统计了5年间在西北妇女儿童医院产科住院分娩的78 438例产妇的资料，分析和比较了年度分娩方式的变化，以及不同剖宫产因素下的手术指征所占比例，探讨促进阴道分娩，降低剖宫产率的手段和措施。

1 资料与方法

1.1 数据来源

收集西北妇女儿童医院病案室资料库统计出2013至2017年登记的所有出院孕产妇91 087例，根据出院诊断，排除重复登记或同一孕妇同一孕期住院的7 709例，剩余病例83 378例，其中满孕28周分娩的产妇78 438例，年龄15～53岁。

1.2 统计学方法

统计年度剖宫产率、去除前次剖宫产率、阴道助娩(包括产钳助娩、臀助娩、臀牵引)率和剖宫产后再次妊娠阴道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)率，以及不同剖宫产因素下的手术指征所占比例。如果是多指征剖宫产，取第一或最重要指征进行统计。采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，频数比较通过χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各年度分娩方式变化的比较

总剖宫产率为42.35%，去除前次剖宫产后的剖宫产率为28.45%，阴道助娩率为3.89%，VBAC率为10.62%；从2014年开始，去除前次剖宫产后的剖宫产率逐年降低(χ2=607.94，P<0.05)；剖宫产率、阴道助娩率和VBAC率存在年度间差异(χ2值分别为270.13、100.38和29.49，均P<0.05)，但变化无规律，见表1。

表1 78 438例产妇的年度分娩方式变化比较结果(n)

注：剖宫产率=剖宫产例数÷分娩总例数×100%；去除前次剖宫产率=(剖宫产例数-剖宫产后再次妊娠剖宫产例数)÷分娩总例数×100%；阴道助娩率=阴道助娩总例数÷阴道分娩例数×100%；VBAC比例=VBAC例数÷前次剖宫产总例数×100%。

2.2 不同因素手术指征占比情况

在33 216例剖宫产中，胎儿因素的臀位/横位所占比例最高，占9.97%；瘢痕子宫因素的前次剖宫产所占比例最高，占32.82%；妊娠并发症因素的子痫前期/妊娠期高血压所占比例最高，占5.20%；产程异常因素的先露下降/宫口扩张阻滞所占比例最高，占3.28%；其他因素占4.90%。不同因素下的手术指征所占比例见表2。

表2 不同因素下手术指征占比结果(n=33 216)

3 讨论

3.1 剖宫产现状及对剖宫产指征监测的意义

剖宫产是指在阴道分娩危及母儿安全乃至生命时采取切开孕妇腹壁和子宫，娩出胎儿的一种分娩方式。上世纪60年代全世界剖宫产率在5%左右，2008年世界卫生组织(WHO)对27个国家的调查发现剖宫产率已达到25.70%，中国为46.2%[4]。2011年侯磊等[5]对全国14个省、直辖市的39家医院调查发现剖宫产率已高达54%，三级医院为55.93%。本资料中调查结果发现5年间总的剖宫产率为42.35%，稍低于2008年的全国水平。

有研究发现，剖宫产率与围产儿结局呈“u”型相关，当剖宫产率达到一定水平后，过高的剖宫产率带来的是麻醉意外、产后出血、静脉血栓形成脱落、新生儿湿肺和呼吸道感染等母儿围手术期风险，盆腔炎、异位妊娠病率、凶险性前置胎盘和子宫破裂等产妇的远期并发症不断增多[1-2]。无指征剖宫产带来的风险和并发症更多[1，6]。剖宫产指征是医疗保健水平、医务人员的处理能力、孕妇的文化心理及妊娠状态、社会保障及国家政策等的综合反映，在高剖宫产率的背景下，科学地监测和比较剖宫产指征，指导临床，是控制剖宫产率的有效手段[3]。

3.2 剖宫产因素和指征的变化及原因分析

3.2.1 胎儿因素剖宫产分析

侯磊等[5]的全国性调查发现，胎儿因素剖宫产占30.46%。本资料中的胎儿因素剖宫产比例占43.39%。或许地域和归类上存在可能的差异，但如此的差别明显，不难看出胎儿因素剖宫产比例近年来在升高。升高的原因可能有：近年来限制无指征剖宫产后，医务人员对胎位不正、多胎和羊水过少等指征的把控放宽，受医师主观判断影响较大的“胎儿窘迫、胎儿监护异常等”剖宫产增多。侯磊等[5]报道的臀位及横位比例占5.82%，多胎妊娠比例占1.73%，羊水过少比例占3.01%。相比而言，本资料中臀位或横位比例高达9.97%，多胎比例高达6.56%，羊水过少或偏少比例占5.44%。另外，2013年有资料显示胎儿窘迫仅占2.81%[7]，而在本资料中占到5.95%。另外本资料中胎儿监护异常的比例占6.10%，而侯磊等[5]报道的“胎儿窘迫”占比更高，达12.51%。2014年操冬梅等[8]对湖北省妇幼保健院2009—2013年的调查发现这几类指征的剖宫产比例也在逐年升高。

3.2.2 剖宫产后再次妊娠剖宫产分析

侯磊等[5]报道2011年剖宫产中比例最高的是无指征剖宫产(24.55%)，瘢痕子宫(10.37%)仅排在第四位。但是近年来诸多报道显示因瘢痕子宫手术的比例上升到第一位，而前次剖宫产是瘢痕因素中的主要的手术指征[8-10]。本资料中以前次剖宫产为指征的手术比例高达32.82%，而且在逐年升高。究其原因：首先是曾经的无指征剖宫产和指征把控不严剖宫产过多[2，4]；其次是“二孩政策”放开带来的高龄产妇妊娠并发症和合并症的增加，以及前次剖宫产再次妊娠妇女增多。

3.3 促进阴道分娩，降低剖宫产率

剖宫产后再次妊娠增加了子宫破裂、胎盘植入和凶险性前置胎盘等风险[11]，在全世界大多国家中，剖宫产仍是这部分孕妇主要的终止妊娠方式。本资料中去除前次剖宫产后，剖宫产率在逐年下降。可见，促进阴道分娩、减少初次剖宫产对降低剖宫产率及减少妊娠风险非常重要。2014年的《新产程标准及处理的专家共识》[12]、《剖宫产专家共识》[13]中不仅重新定义了引产失败的概念，而且给出了关于产程处理和剖宫产指征等诸多指导意见，是促进阴道分娩、降低剖宫产率的重要参考资料[14-15]。

随着剖宫产后再次妊娠孕妇的增多，VBAC是降低剖宫产率的重要举措[15]。虽然不同类型剖宫产切口的再次妊娠子宫破裂率不同，但整体风险率不足1%[16-17]。近年来，全世界范围内VBAC率不断提高，本资料中VBAC率为10.62%，相比而言，有些国家高达60%～80%[18-20]；2012—2014年上海市第一妇婴保健院试行400余例，成功率在90%以上[21]。可见，对前次横切口的剖宫产术后再次妊娠，并且有阴道试产意愿的孕妇，可参考《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)》[22]，进行充分地产前评估，在具备阴道分娩适应证及做好产时管理和应急预案的前提下积极实施VBAC。

总之，曾经的无指征剖宫产和指征把控不严，造成目前的以前次剖宫产作为指征的剖宫产比例过高，几乎占到所有剖宫产的1/3。随着“二孩政策”的放开，促进阴道分娩，降低剖宫产率将面临更大地挑战。因此，通过提高产前保健能力、异常产的识别及处理能力及助产能力，对合适的剖宫产再次妊娠孕妇积极实施VBAC，进而促进阴道分娩；并参考有关专家共识和指南的指导意见，把控初次剖宫产手术指征，减少主观因素剖宫产，从而降低剖宫产率。