王艳霞，屈鹏飞，郭 娜，米 阳

(西北妇女儿童医院产科，陕西 西安 710000)

近年来，随着我国人口结构的变化，实施二孩生育政策后，高龄孕妇增多，其不良妊娠结局及母儿并发症亦得到重视。出生缺陷与环境因素及备孕是否补充叶酸有相关性。亚甲基四氢叶酸还原酶(methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR)基因是叶酸和血同型半胱氨酸代谢中的关键酶，其活性降低可导致叶酸吸收利用障碍[1]，导致多种出生缺陷[2]。高龄备孕妇女是出生缺陷的高危人群，本文拟调查分析西安地区高龄备孕妇女相关环境因素及MTHFR基因多态性，旨在进行更合理的围产期指导。

1研究对象与方法

1.1研究对象

在西北妇女儿童医院门诊检查的备孕妇女中，随机抽取自愿参加孕前优生健康检查的汉族妇女为研究对象，签署知情同意书，根据备孕妇女年龄分为研究组及对照组(年龄≥35岁为研究组，年龄<35岁为对照组)，并发放调查问卷，采集研究对象的年龄、生活环境等一般资料，调查其相关环境因素。在研究过程中，最终研究组纳入1 109人，平均年龄(38.45±3.81)岁，对照组共纳入1 344人，平均年龄(29.44±5.33)岁。

1.2 MTHFR基因型检测方法

采集研究对象口腔黏膜上皮细胞，采用荧光定量PCR、DNA测序等方法检测MTHFR基因C677T判断叶酸利用能力。根据叶酸利用能力分为低度风险(CC)、中度风险(CT)、高度风险(TT)。

1.3环境因素调查

采用问卷调查方法，所有调查对象签署知情同意书后，对其发放调查问卷，问卷内容涉及妊娠相关环境，包括生活居住环境、教育情况、饮食情况、接触的不良环境情况等。

1.4统计学方法

2结果

2.1 MTHFR基因型分布情况

2 453名备孕妇女中， MTHFR基因型CT和TT分别为657例、1 075例，占26.78%、43.83%，说明本地区备孕妇女叶酸利用能力不高，需要给予关注并合理个体化指导补充叶酸。备孕妇女叶酸利用能力比较见表1。

表1西安地区备孕妇女MTHFR基因多态性分布

Table 1 Distribution of MTHFR gene polymorphism in pregnant women in Xi’an

2.2相关环境因素调查分析

两组妇女在居住地、教育程度、职业、家族出生缺陷病史、饮酒、食用蔬菜水果、饲养宠物、半年内家庭房屋装修、接触毒物药物放射线等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但是在不良孕产史(主要稽留流产、既往生育过出生缺陷儿)比较中，研究组均高于对照组(均P<0.05)。另外，调查两组孕妇被动吸烟情况，发现两组妇女被动吸烟率分别达18.31%和22.92%，说明社会公共场所对于吸烟的重视及管理还不够。两组妇女主动口服叶酸/复合维生素比例分别达98.91%和92.34%，说明大多数妇女都有口服叶酸的意识。两组备孕妇女相关环境因素对比见表2。

表2两组妇女相关环境因素对比[n(%)]

Table 2 Comparative analysis of two groups in environmental factors[n(%)]

注：*为Fisher’s确切性概率分析。

3讨论

随着医学的发展，新生儿死亡率明显降低，但出生缺陷问题逐渐凸显，我国每年新增出生缺陷人数达90万。随着二孩政策开放，高龄高危孕妇比例增多，出生缺陷也应更加得到重视。已经有大量的研究表明，叶酸的缺乏与多种出生缺陷(如先天性心脏病、唐氏综合征、神经管畸形、唇腭裂)及不孕症、早产等不良妊娠结局相关[3]。叶酸在DNA合成、甲基化、生长发育和基因表达等方面发挥重要作用[4]。妊娠前补充叶酸对降低出生缺陷有明显的预防作用。MTHFR基因是叶酸代谢的关键酶，在不同的地区不同人群中其表达具有多态性，其一些突变类型可降低酶的活性，导致叶酸代谢障碍[5]。不同地区应根据其地区特点，对备孕妇女进行合理的孕期指导。

3.1环境因素与出生缺陷的关系

出生缺陷是指新生儿在出生前发生的身体结构、功能或代谢的异常[6]，是导致早期流产、死胎、围产儿死亡、婴幼儿死亡和先天残疾的主要原因。各种出生缺陷不但严重影响儿童生存质量，影响家庭和谐幸福，也给家庭和社会带来沉重的经济负担，远期也影响人口质量和素质。目前，孕前及孕早期补充叶酸，降低出生缺陷，已得到社会各方面认可，但是如何更加合理更加精准的个体化用药还是我们努力研究的目标。虽然目前我国报道的出生缺陷率为5.6‰[6]，根据西安市统计学年鉴，目前西安地区报道的出生缺陷率为7.9‰～9.3‰，每年有648～760名出生缺陷新生儿出生，这项指标高于国家平均水平。由于我国人口多基数大，虽然出生缺陷率不高，但是乘以庞大的人口基数，结果依然不容乐观。出生缺陷与很多因素有关，如染色体异常、环境因素、免疫因素、不明原因等。在我们的研究中，本地区女性饮食方面基本均衡，绝大部分妇女能均衡膳食合理营养，合理补充蔬菜水果，并能够避免接触不良药物、毒物等。但是，值得重视的是，被动吸烟率仍然较高，这仍然是一个值得重视的社会问题，说明一部分人对于吸烟的危害认识不足，大部分吸烟接触者为被动吸烟，社会公共环境依然有待优化，有待进一步在公共场所禁烟。本地区妇女主动补充叶酸或者复合型微量元素者达90%以上，说明本地区备孕妇女对叶酸补充的认识较为充足，依从性好，且研究组能更加主动地补充叶酸，更加重视有计划怀孕及备孕。

3.2 MTHFR基因多态性

MTHFR是叶酸和血半胱氨酸代谢过程中的关键酶，它的作用是在叶酸代谢通路中，将5,10-亚甲基四氢叶酸转化成5-甲基四氢叶酸，5-甲基四氢叶酸有生物活性，它进入甲基传递通路后，把甲基递给同型半胱氨酸，使血浆同型半胱氨酸保持在较低水平[7]。MTHFR基因相关位点的突变，尤其是CT型和TT型突变，可导致MTHFR酶活力的下降，酶耐热性降低，影响叶酸和血半胱氨酸代谢，使同型半胱氨酸浓度升高，可能会导致妊娠女性血液呈高凝状态，形成微血栓，影响母胎血流，导致胎盘梗死或者循环不足。与此同时，MTHFR酶活性下降也影响叶酸的代谢和利用，导致嘌呤、嘧啶和核酸的代谢及DNA甲基化过程受影响，这些都是引起出生缺陷及不良妊娠结局的原因。因此，这些代谢特点，均能导致不良妊娠结局，包括早期妊娠的丢失、唇腭裂、先天性心脏病、唐氏综合征、妊娠期高血压疾病等的发生率增加。MTHFR C677T基因第677位的点突变产生的3种基因型，即CC、CT和TT，使编码的缬氨酸替代丙氨酸，CT型的酶活性是CC型的65%，TT型的活性仅为CC型的30%[8]。MTHFR基因C677T位点突变频率在不同国家、同一国家的不同地区和不同种族的分布有显著差异[9]。我国不同省份不同民族人群MTHFR基因分布也有自身特点，但总体趋势是随着地理纬度的增加，TT型突变增加，即北方居民TT型突变高于南方，北方妇女叶酸利用能力低于南方地区，这与出生缺陷北方高于南方的报道也基本相符。针对西安地区育龄妇女，杨文方等[10]研究西安地区汉族孕龄女性MTHFR基因位点的基因多态性，C677T位点突变中，TT类型的突变频率为53.3%，认为西安地区汉族孕龄女性MTHFR基因C677T位点突变型T的频率较高，因此，认为本地区妇女叶酸代谢利用能力不足，需要进行更加合理的补充。本研究中，CT型和TT型突变占据MTHFR基因类型的近70%，本地区妇女叶酸代谢主要以中风险及高风险为主，亦说明本地区妇女叶酸代谢能力较低。因此，是否需要提高早期叶酸的干预剂量，获得更理想的一级预防效果，还有待于我们进一步研究。

综上所述，由于不同地区不同民族不同生活环境，MTHFR基因多态性等影响，叶酸补充个体差异较大。我们可以尽早了解MTHFR基因型，了解评估叶酸代谢利用能力，指导个体化补充叶酸。对携带风险CT或者TT基因的育龄女性有针对性地实施叶酸增补，可降低因MTHFR基因突变带来的不良妊娠结局风险。同时，强调不良生活环境及生活习惯的差异，尽可能地减少不良环境暴露，降低环境因素导致的先天性出生缺陷。