蓝 丹，左 筠，吴齐红，李 兰，李洪松

(重庆康华众联心血管病医院药剂科，重庆 400000)

在医院处方行为过程中，医师、药师和患者如同“瑞士奶酪模型”的3个层面，不适宜处方就像一个不间断的光源，刚好能透过这3个层面的“漏洞”，最终导致用药风险[1]。根据合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组数据，2016年全国上报的用药错误中，处方环节用药错误所占比例高达56.5%，居第1位，而处方环节用药错误相比其他环节更易被拦截[2]。2018年6月，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局和中央军委后勤保障部联合发布《医疗机构处方审核规范》[3]，第四条明确规定：“所有处方均应当经审方药师审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配”。处方审核模式已从用药的事中干预转变为事前实时干预。传统审方模式是审核医师的处方行为，是以处方为导向，往往通过“药品名称-药理作用-适应证-用法与用量”的既定思路对用药的适宜性做出评价[4]；在实际工作中对处方审核标准的简单化、机械化理解，常出现遗漏审核、过度审核及审核错误等，出现假阳性及假阴性结果，从而走入一些判断的误区[5-6]。本研究旨在探讨利用以患者为导向，形成“患者基础情况-病情发展现状-适应证-用法与用量-药理作用-药品名称”的思维模式进行门诊前置审方，对患者的处方或药物治疗方案进行合理性评价。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2018年重庆康华众联心血管病医院(以下简称“我院”)6 298张门诊处方。

1.2 审核依据

处方审核依据包括：《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》《医院处方点评管理规范(试行)》及《医疗机构处方审核规范》等国家药品管理相关法律法规和规范性文件；《新编药物学》(17版)、临床诊疗规范、各种临床疾病相关指南、临床路径、药品说明书、《中国国家处方集》及《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2015年版)等国家制定的各项药物使用管理规范。

1.3 审核内容

审核处方的合法性、规范性和适宜性。随着电子处方系统的普遍应用，儿科处方，麻醉药品、精神药品处方，医师处方权限等合法性问题以及医师处方书写不规范化问题，逐渐被强制规范化。合法性、规范性已不是当今处方审核的重点，药师审核的重点和难点是适宜性审核。以处方为导向的思维模式中，对处方适宜性的审核包括适应证、禁忌证、已知过敏反应、不良反应史、相互作用、重复给药、特殊人群用药(年龄、性别、基因检查、肝功能、肾功能、妊娠期及哺乳期)和药品经济合理性等多重因素。以患者为导向的思维模式中，对处方适宜性的审核采用以下几点作为评估依据。(1)患者的病理、生理情况：这需要药师通过信息系统获取相关的信息，不仅是电子处方，还应包括医学相关检查、检验学资料、现病史、既往史、用药史及过敏史等电子病历信息，如肝肾功能、血液检测等生化指标以及有无并发症等。(2)特殊患者(老年患者、肝肾损伤患者、妊娠期妇女、哺乳期妇女和儿童等)的药历：药师应为特殊患者建立药历，因医师主要是确认、解决和预防疾病问题，其对药物更关注的是疗效问题，而药师关注的不仅是疗效，更关注于药品不良反应、患者用药错误及用药不明确等药物相关问题。(3)对药物的评估：患者使用的药物(处方药、非处方药、替代药物、传统植物药、维生素或营养补充剂等)评估需要做到系统和全面，通过评估以上患者的具体情况，确认每种药物是否适用于病情，是否有效并达到治疗目标，存在合并症及患者正在服用其他药物的情况下是否安全等。

1.4 方法

分别采用不同思维模式对6 298张门诊处方进行审核。其中，传统的以处方为导向的思维模式审核为A组，以患者为导向的思维模式审核为B组。以处方点评小组的处方点评结果作为评判标准，以假阳性及假阴性率为指标，对两组处方审核结果进行对比分析。假阳性处方：以处方为导向思维模式审核处方为不合理处方而以患者为导向思维模式审核处方为合理处方。假阴性处方：以处方为导向思维模式审核处方为合理处方而以患者为导向思维模式审核处方为不合理处方。假阳性及假阴性率：假阳性及假阴性处方数占A组不合理处方数的百分比。

2 结果

2.1 不同思维模式审核处方结果

A组总不合理处方数为396张，B组降至187张；其中，假阳性及假阴性处方209张，假阳性及假阴性率为52.78%；不合理处方类型中，假阳性或假阴性率排序居前3位的分别为用法与用量不适宜、存在配伍禁忌或不良相互作用和无适应证用药，其假阳性或假阴性率分别为74.00%、61.00%和58.00%，见表1。分析认为，出现假阳性或假阴性的重要原因是由于医师、药师对患者信息掌握的不对称性及缺乏即时有效的沟通所致。例如，传统的以处方为导向思维模式审核为不合理处方，返回医师处修改处方，其中很大一部分处方医师认为符合病情，不认可修改；而以患者为导向思维模式审核为不合理处方，返回医师处修改处方，大部分处方医师认可修改。

表1 不同思维模式审核处方结果Tab 1 Review of prescriptions by different thinking modes

2.2 典型处方分析

2.2.1 遴选药品不适宜处方：某42岁女患者，临床诊断为“冠心病、不稳定心绞痛和高脂血症”，处方开具“单硝酸异山梨酯缓释片，60 mg，口服，1日1次；阿司匹林肠溶片，100 mg，口服，1日1次；硫酸氢氯吡格雷片，75 mg，口服，1日1次；阿托伐他汀钙片，20 mg，口服，1日1次”。根据以处方为导向的思维模式审方，该处方每种药物都有相对应的适应证，且用法与用量、给药方式均无问题。而根据以患者为导向的思维模式审方，结合患者的生化指标，该患者血清总胆固醇4.8 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.95 mmol/L，三酰甘油5.65 mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇1.10 mmol/L，该处方中，患者三酰甘油水平偏高却未选用以降低三酰甘油为主的贝特类药物。他汀类药物是以降低胆固醇和低密度脂蛋白为主，对有冠心病的患者还具有消除动脉粥样硬化斑块的作用。故该处方对于高脂血症不能产生预期的疗效，该药物治疗方案是失败的，该处方不合理，审核应不通过。利用以患者为导向的思维模式审方，能发现以处方为导向的思维模式审方所不能发现的潜在用药问题。

2.2.2 无适应证用药处方：某48岁男性患者，临床诊断为“高血压病”，处方开具“缬沙坦氨氯地平片，85 mg，口服，1日1次；阿司匹林肠溶片，100 mg，口服，1日1次；阿托伐他汀钙片，20 mg，口服，1日1次”。根据以处方为导向的思维模式审方，该处方中，阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片均为无适应证用药，属于不合理处方。通过获取患者病历信息，该患者身高170 cm，体质量85 kg，体质量指数29.41 kg/m2，为肥胖患者；且有吸烟史20年，血压(收缩压/舒张压)170/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，低密度脂蛋白胆固醇5.30 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇<1.0 mmol/L。根据《中国心血管病预防指南》评估，该患者属于动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群，需要使用阿司匹林与阿托伐他汀进行一级预防，故该处方中阿司匹林肠溶片与阿托伐他汀钙片的使用合理。通过本处方案例可知，以患者为导向的思维模式审方将患者的基础病情及潜在的疾病联系起来，审方更个体化。

2.2.3 用法与用量不适宜处方：某63岁女性患者，临床诊断为“心力衰竭；高血压病2级，中危”，处方开具“培哚普利叔丁胺片，8 mg，口服，1日1次；螺内酯片，20 mg，口服，1日1次；琥珀酸美托洛尔缓释片，47.5 mg，口服，1日1次”。根据治疗心力衰竭的“黄金三角”，该处方中同时选用培哚普利与螺内酯是合理的，但二者均会引起血钾水平升高，使用时需注意监测血钾水平。根据以处方为导向的思维模式审方，该处方中所有药品均未超过最大剂量，且所有药品的剂量均未达到最大剂量，因此，可能会认为该处方合理。但根据以患者为导向的思维模式审方，结合患者的检验指标，血钾水平4.77 mmol/L，目前患者血钾水平处于正常值范围的上限，给予如此大剂量的培哚普利并联合应用螺内酯，会增加患者高钾血症的发生风险，因此，判断处方中培哚普利的剂量选用不适宜。由此可见，传统审方模式对于判断药物剂量的使用存在局限性，而这种局限性必将影响患者的健康与安全。

3 讨论

患者在药物使用过程中可能会出现各种各样的结果，虽然大多数患者能从药物治疗中获益，但有时也会出现相反结局，这些在药物使用过程中出现的偏离预期的结果即为药物相关问题[7]。有研究结果表明，服用药物的患者中，>50%的患者存在药物相关问题[8]。Strand等[9]将药物相关问题分为药品不良反应、剂量过高、剂量过低、药物无效、需要额外药物治疗、不必要药物治疗和不依从等7个亚组。Gustafsson等[10]在此基础上将不适当的药物加入无效药物的类别中，并进一步引入3种类别：相互作用(药效学和药动学)、过渡错误和需要监测。与年龄有关的药动学和药效学的变化，使老年人发生肝肾损伤等不良反应的风险增加[11]。既往研究结果发现，老年人中普遍存在因肾损伤而服用不当药物的情况，例如口服抗糖尿病药二甲双胍、格列苯脲[12-13]。需要审方药师根据患者的肾功能，评估患者的用药剂量和遴选的药品是否为最优选。肝损伤患者服用卡维地洛不适宜，可使其生物利用度显著提高，导致低血压和跌倒。因此，对于有肝损伤的患者，在选择主要经肝脏代谢的药物时需要减少剂量，按正常剂量用药可能导致药物剂量过高而产生不良反应等药物相关问题。

以患者为导向的思维模式在审方时发现与药物相关的问题，并提出解决方案，是对患者个体化给药方案的合理性评价，药师思维的起点从“处方”转变为“患者”。在以处方为导向的思维模式前置审方中，基于合理用药软件的支持，审核的信息仅为处方上显示的信息，在对药物的适应证、用法与用量、配伍禁忌及药物相互作用等进行审核时，常常因信息过于简单，而不能很准确地判断该处方是否符合患者当前的病情，常出现假阳性及假阴性审核结果。而以患者为导向的思维模式在实际审核处方时，把患者、疾病和药物治疗联系起来，并通过与患者面对面或电话沟通，了解患者的用药体验，包括顾虑、偏好和用药行为等在病历中无法得到的信息，因此，对患者当前治疗方案的评判更为可靠、合理。

综上所述，以患者为导向的思维模式审方优于传统的以处方为导向的思维模式审方，其有明确的操作标准，能减少药物相关问题的发生，提高患者用药的安全性，同时也为患者节约了医疗费用。以患者为中心是药学服务发展的方向。