林震群，黄泽辉，周文博

(1.漳州巿中医院脾胃病科，福建 漳州 363000； 2.漳州巿中医院医务科，福建 漳州 363000)

重症急性胰腺炎是临床常见的外科急腹症，具有较高的死亡率[1]。中医将重症急性胰腺炎肠功能障碍纳入“腹痛”“脾心痛”等范畴，认为该病是由情志不畅、忧思多虑及饮食不节等因素引起肝胆疏泄失常、湿热邪毒蕴结于内所致。现代医学认为，重症急性胰腺炎是由胰腺组织分泌的蛋白酶自身消化作用所致的消化道组织水肿、胃肠道黏膜屏障功能受损及蠕动功能减退[2]；该病会导致多器官功能障碍，其中并发肠功能障碍较为常见，且肠功能障碍又会导致重症急性胰腺炎患者病情加重[3]。故针对重症急性胰腺炎肠功能障碍患者实施积极、有效的治疗，恢复其胃肠道功能对于改善预后、降低死亡率具有重要意义。大黄芒硝散的主要成分为大黄和芒硝，为具有清热解毒、活血化淤和软坚散结效果的中药散剂，在临床妇产科、外科急腹症中应用较为广泛。本研究探讨了大黄芒硝散外敷对重症急性胰腺炎肠功能障碍患者肠功能的影响，旨在为提高临床疗效提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2015年1月至2019年5月漳州巿中医院收治的重症急性胰腺炎肠功能障碍患者110例。诊断标准：2014年中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎诊治指南标准。纳入标准：符合上述诊断标准，并满足肠功能障碍诊断要求，存在恶心呕吐、腹胀腹痛及肛门停止排气等表现；急性生理功能和慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)评分均>8分；所有患者及家属均自愿签署知情同意书。排除标准：存在重要脏器(心、肝、肾等)严重功能障碍、血液系统疾病及肺部感染者；患有恶性肿瘤、艾滋病等影响生存期的严重原发病者；存在精神疾病、意识障碍及认知障碍者；患有胆源性胰腺炎、合并绞窄性肠梗阻或肠坏死，病情严重需手术治疗者；近期使用过影响胃肠动力的药物者；处于特殊时期(妊娠期、哺乳期)者。脱落(剔除)标准：因不配合治疗而影响疗效者；因个人原因选择转院治疗者。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组55例。对照组患者中，男性35例，女性20例；年龄33～76岁，平均(57.13±10.56)岁；发病至入院时间1～10 h，平均(4.28±1.01) h；平均APACHEⅡ评分(22.09±6.22)分。观察组患者中，男性33例，女性22例；年龄34～75岁，平均(57.20±10.62)岁；发病至入院时间1～9 h，平均(4.30±1.03) h；平均APACHEⅡ评分(22.11±6.24)分。两组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者给予常规治疗：常规禁食和胃肠减压；进行早期液体复苏；予以生长抑素十四肽、质子泵抑制剂及抗菌药物；抑酸，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；无创或气管插管有创呼吸机辅助通气；全胃肠道外营养支持等。观察组患者在对照组的基础上加用大黄芒硝散(大黄20 g，芒硝100 g，大蒜20 g，捣碎充分混合均匀)外敷：将大黄芒硝散放入无菌纱布制成的布袋中，外敷在患者整个腹部上，并妥善固定好；外敷前在患者整个腹部涂抹少量凡士林，防止患者皮肤烫伤；中间如果发现患者腹部皮肤有烫伤的迹象，先暂停1～2 h观察腹部皮肤情况后再继续外敷；大黄芒硝散1日更换1次。

1.3 观察指标

(1)观察两组患者的腹内压。(2)在两组患者进入ICU的第1、7日评估肠功能障碍评分，观察肠功能恢复情况及住院时间。肠功能障碍评分标准：腹部胀气及肠鸣音明显减弱为1分；肠鸣音消失但腹部存在高度胀气为2分；存在麻痹性肠梗阻以及应激性溃疡出血为3分。(3)观察ICU入住时间、总住院时间。(4)在治疗前及治疗后1周采集两组患者的清晨空腹静脉血，行离心处理取上层血清，血清胃动素采用放射免疫法进行测定，血管活性肠肽浓度应用酶联免疫吸附法进行测定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗1周内的腹内压比较

治疗第1、2日，两组患者腹内压的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第3—7日，观察组患者的腹内压明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗1周内的腹内压比较Tab 1 Comparison of intra-abdominal pressure between two groups in 1 week of treatment mm Hg)

注：1 mm Hg=0.133 kPa

Note：1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 两组患者进入ICU第1、7日肠功能障碍评分比较

进入ICU第1日，观察组、对照组患者的肠功能障碍评分分别为(2.68±0.28)、(2.71±0.25)分，差异无统计学意义(P>0.05)；进入ICU第7日，观察组、对照组患者的肠功能障碍评分分别为(1.18±0.12)、(1.63±0.27)分，观察组患者明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者肠功能恢复情况及住院时间比较

观察组患者的肠功能恢复时间、ICU入住时间及总住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者肠功能恢复情况及住院时间比较Tab 2 Comparison of intestinal function recovery and length of stay between two groups d)

2.4 两组患者治疗前后血清胃动素、血清血管活性肠肽水平比较

治疗后，两组患者血清胃动素、血清血管活性肠肽水平较治疗前明显改善，且观察组患者明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 讨论

急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症[4]，不仅会导致严重代谢障碍的发生，还会损害胃肠道黏膜屏障功能[5-6]，增加全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭的发生风险，故应尽早恢复患者的肠功能，促使重症急性胰腺炎患者的预后得到改善。

表3 两组患者治疗前后血清胃动素、血清血管活性肠肽水平比较Tab 3 Comparison of serum motilin and serum vasoactive intestinal peptide levels between two groups

西医采用禁食、补液、抑酸、抗感染及营养支持等常规治疗措施，在一定程度上可使重症急性胰腺炎患者的肠功能障碍情况得到改善，但是达不到预期效果。中医认为，重症急性胰腺炎肠功能障碍属于阳明腑实证，病机为血瘀、热盛及气滞，因此，该病应以活血化瘀、清热解毒和通腑攻下为主要治疗原则。本研究采用大黄芒硝散外敷治疗重症急性胰腺炎肠功能障碍患者取得了较好的疗效。结果显示，治疗第3—7日，观察组患者的腹内压明显低于对照组；进入ICU第7日，观察组患者的肠功能障碍评分明显低于对照组；观察组患者的肠功能恢复时间、ICU入住时间及总住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。充分说明了该治疗方法的有效性，分析原因在于大黄具有活血化瘀、泻热通便和解毒消痈的功效；现代医学研究结果表明，大黄可对肠蠕动进行刺激，使患者的腹胀、腹内压得到缓解[7]，有助于肠黏膜微循环的改善和肠黏膜血流灌注的提高[8]；大黄还可提高胃肠黏膜内pH，促使应激性肠黏膜病变减轻，对炎症介质的释放进行抑制[9-10]，对肠道免疫功能进行有效调节，修复肠黏膜，发挥保护作用。而芒硝具有消痈散结、消肿软坚、泻下通便及清火润燥的作用[11]，与大黄联合外敷具有较高的吸湿性，能够促进患者腹腔内炎症反应、渗出液的吸收[12-13]，对肠内血管的扩张产生刺激，促使肠内血管的血流阻力减轻及血流速度增加[14]，有助于使患者尽快恢复肛门排气和排便。另外，中医认为大蒜具有温中消食、行滞气、暖脾胃、消积、解毒和杀虫的功效，大蒜的重要成分大蒜素为天然广谱抗菌药物，对多种细菌及真菌有抑制效果[15]。治疗后，两组患者血清胃动素、血清血管活性肠肽水平较治疗前明显改善，且观察组患者明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。大黄芒硝散外敷能够更好地升高血清胃动素浓度、下调血清血管活性肠肽浓度，从而促进患者胃肠运动，降低炎症介质水平，改善腹胀腹痛症状，促进患者肠功能恢复，因此有效缩短了观察组患者的ICU入住时间、总住院时间，有助于加快患者康复速度。临床中也有采用大黄芒硝内服的用法，在一定程度能够改善重症急性胰腺炎患者的腹内压和减轻肠功能障碍，但同大黄芒硝散外敷相比，内服的起效时间更长，需要经胃肠吸收后再发挥作用，易出现消化道反应；而大黄芒硝散直接外敷于腹部，药效能够直接经腹部表皮渗透至病变部位，起效时间较短，且能够减少因口服而引起的恶心、呕吐等不良反应，减轻患者的痛苦。

综上所述，大黄芒硝散外敷可促进重症急性胰腺炎肠功能障碍患者肠功能障碍情况的改善和肠功能的恢复。