宣 懂，李志丹，李 涛，杨成亮，肖启贤

(湛江中心人民医院骨科，广东 湛江 524037)

实施髋关节置换术过程中需要清理髋臼周围软组织，还伴有髋臼成型等多种手术操作，而手术部位组织中的血流供应较为充裕，术中会造成较多出血，因此，实施髋关节置换术的过程中伴随着一定的风险[1]。目前，我国实施该类手术的对象主要是老年人，当手术过程中失血量较大时会引起患者贫血，免疫功能出现明显降低，此时通常会考虑输入外源血液，但输血在较短时间内难以完全补偿患者丢失的红细胞，也会增加相应的治疗费用及临床风险[2]。因此，如何有效解决该类手术过程中过度失血的问题成为手术是否成功的关键点之一。氨甲环酸静脉滴注可有效减少人工全膝关节置换术中的出血量[3-4]，但对于氨甲环酸使用剂量的效果尚未见报道。本研究探讨了不同剂量氨甲环酸静脉滴注对老年髋关节置换术患者围术期失血的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2014年1月至2018年8月湛江中心人民医院收治的拟行髋关节置换术的老年患者180例。纳入标准：年龄<90周岁；此前未进行过任何髋关节手术；经医学伦理委员会批准，患者及家属均自愿签署知情同意书。排除标准：对氨甲环酸过敏者；有深静脉血栓者或倾向者；凝血机制和(或)血小板异常者；心肺及肝肾功能异常者。采用随机数字表法分为A、B及C组，每组60例。A组患者中，男性35例，女性25例；平均年龄(68.49±6.23)岁；平均体质量指数(BIM)(27.83±3.97) kg/m2；平均手术时间(71.49±14.94) min。B组患者中，男性39例，女性21例；平均年龄(69.02±6.17)岁；平均BIM(26.38±4.25) kg/m2；平均手术时间(70.25±15.06) min。C组患者中，男性34例，女性26例；平均年龄(68.61±6.33)岁；平均BIM(26.86±3.87) kg/m2；平均手术时间(71.33±15.12) min。三组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

三组患者均采用气管插管全身麻醉，术前0.5 h和术后3 h分别采用注射用五水头孢唑林钠(规格：0.5 g)2.0 g+0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，术后8～24 h内均皮下注射低分子肝素钙注射液。B、C组患者在切皮前0.5 h分别静脉滴注氨甲环酸氯化钠注射液(规格：100 ml∶1 g)10、15 mg/kg，关节腔封闭之后再通过灌注不同剂量的氨甲环酸引流；A组患者同时给予静脉滴注0.9%氯化钠注射液处理。

1.3 观察指标

(1)在术前，术后1、3和7 d检测三组患者的血红蛋白和红细胞比容水平。(2)计算三组患者的引流量、失血量、最大血红蛋白丢失量。检测术后患者血液中血红蛋白最低值并计算出血红蛋白最大丢失量，应用Nadler方程计算总血容量后，再根据患者红细胞比容变化通过Gross方程计算出总失血量，隐性失血量为总失血量与总引流量之差。总引流量为术中和术后引流量之和，分别采用量筒测量。(3)术中输血情况：当患者血红蛋白水平<70 g/L时输注悬浮的红细胞，主治医师根据患者的体内代谢情况以及年龄等因素决定是否需要输血。(4)并发症发生情况：下肢肿胀明显时，采用多普勒超声检查患者术后是否存在深静脉血栓;评估有无感染以及肾衰竭等并发症。(5)术后凝血功能指标：观察术后3 d的各项凝血指标，包括出血时间(BT)、血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血酶时间(APTT)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者手术前后血红蛋白、红细胞比容水平比较

术前，三组患者血红蛋白、红细胞比容水平的差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1、3和7 d，三组患者血红蛋白水平逐渐升高，组间比较，差异均有极显著统计学意义(P<0.01)；三组患者红细胞比容水平逐渐降低，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者手术前后血红蛋白和红细胞比容对比[范围Tab 1 Comparison of hemoglobin and erythrocyte volume among three groups before and after

注：与A组比较，*P<0.01；与B组比较，△P<0.05

Note： vs. group A,*P<0.01; vs. group B,△P<0.05

2.2 三组患者引流量、失血量和最大血红蛋白丢失量比较

B、C组患者的术中引流量、术后引流量、总引流量、隐性失血量、总失血量及最大血红蛋白丢失量明显低于A组，差异均有极显著统计学意义(P<0.01)，且C组患者上述指标水平明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组患者引流量、失血量和最大血红蛋白丢失量比较[范围Tab 2 Comparison of drainage volume, blood loss, maximum hemoglobin loss among three groups

注：与A组比较，*P<0.01；与B组比较，△P<0.05

Note： vs. group A,*P<0.01; vs. group B,△P<0.05

2.3 三组患者输血情况和并发症发生情况比较

B、C组患者的输血率分别为41.67%(25/60)、18.33%(11/60)，明显低于A组的78.33%(47/60)，差异均有统计学意义(P<0.01)，且C组患者输血率明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访，三组患者均未发生深静脉血栓、感染及肾衰竭等并发症。

2.4 三组患者凝血指标水平比较

术后，三组患者BT、PLT、PT及APTT水平的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨论

髋关节置换术是目前临床手术治疗髋关节疾病最为常用的手段。但由于该手术的创面较大，失血量大，使患者的免疫功能明显降低。所以，寻找合适的方法降低髋关节置换术过程中患者的失血量，对于降低手术风险、缩短患者的住院时间具有非常重要的意义。

表3 三组患者凝血指标水平比较[范围Tab 3 Comparison of coagulation indexes among three

氨甲环酸作为抗纤溶药，在临床上应用较为广泛。该药的主要作用机制是可与纤溶酶相结合，抑制纤溶酶原的活性，保护凝血过程中生成的纤维蛋白凝块不会被溶解，进而发挥止血作用[5]。故本研究中，术后，三组患者BT、PLT、PT及APTT水平的差异均无统计学意义(P>0.05)。有报道称，氨甲环酸可以降低多种手术的出血量及输血率[6]。Ralley等[7]通过回顾性分析发现，应用氨甲环酸的381例全膝关节置换术患者的输血率由13.1%降至2.0%，且每年可以节省约6.5万美元。有学者通过Meta分析证实，全膝关节置换术患者在术中应用氨甲环酸可以明显降低术中出血量[8-9]。本研究结果显示，B、C组患者的术中引流量、术后引流量、总引流量、隐性失血量、总失血量及最大血红蛋白丢失量明显低于A组，差异均有极显著统计学意义(P<0.01)，且C组患者上述指标水平明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；B、C组患者的输血率明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.01)，且C组患者的输血率明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示静脉滴注不同浓度氨甲环酸可以有效降低老年髋关节置换术患者的术中失血量及输血率，但本研究中的输血率(B、C组患者的输血率分别为41.67%、18.33%)高于Ralley等[7]在Meta分析中报道的2%，推测可能是由于本研究中的样本量较少，远低于Meta分析中所纳入的数量，将在后期增加纳入的患者数量来验证。

Lin等[10]通过临床研究发现，当氨甲环酸使用剂量为10 mg/kg时，术后总失血量由1 222 ml降至1 035 ml，且输血率由22.0%降至3.8%，故推荐10 mg/kg为氨甲环酸的优先使用剂量。Gao等[11]通过Meta分析发现，采用15～35 mg/kg低剂量的氨甲环酸或者135～150 mg/kg高剂量的氨甲环酸均能够降低术后患者的失血量及输血率。Hourlier等[12]的研究结果显示，应用10 mg/kg氨甲环酸时，药物在血液中的浓度可维持在10 ng/ml，抑制了80%的纤维酶原激活物活性，但维持时间较短，远低于关节置换术后纤维蛋白溶解活跃的时间，因此，静脉滴注氨甲环酸10 mg/kg可能并非最佳的应用浓度。Whiting等[13]探讨了不同浓度氨甲环酸滴注后在血液中的维持时间和血药浓度，发现在15 mg/kg时患者的有效血药浓度可以维持8 h，超过了术后纤维蛋白溶解亢进的时间，推测静脉滴注氨甲环酸15 mg/kg可能是临床应用的最佳剂量。因此，本研究选择两种剂量的氨甲环酸进行对比研究，发现15 mg/kg的氨甲环酸对患者的止血效果明显优于10 mg/kg，推测可能是由于在应用氨甲环酸后患者血液中的药物浓度及在体内的驻留时间存在差异。

临床应用氨甲环酸的安全性已有较多研究结果证实。Poeran等[14]对872 416例关节置换术患者的大样本回顾性分析发现，在应用氨甲环酸后未见肾衰竭、静脉血栓形成及心肌梗死等并发症。Henry等[15]的研究结果发现，局部或者静脉滴注氨甲环酸后均未能检测出深静脉血栓及肾衰竭。本研究90例患者在术后随访中均未发生深静脉血栓形成、感染及肾衰竭等并发症，表明该药具有较好的安全性。

综上所述，不同剂量氨甲环酸静脉滴注可有效减少老年髋关节置换术患者围术期的失血量，并降低患者的术中输血率，且15 mg/kg的氨甲环酸效果更佳。