杨海侠，张晓乐△，李小波，陈 杰，王 洁，白 娇，赵 莹，党 红，杜晓婷

1.陕西省中医医院(西安710003) ；2.西安市第三医院(西安710018)

失眠在中医学称之为“不寐”，现代医学对于其治疗以镇静安眠为主，因镇静安眠类药物的剂量依赖及诸多不良反应，同时很多失眠患者合并有心境障碍，如焦虑、抑郁等，增加抗焦虑、抑郁药物时更是让患者担心这些精神类药品的不良反应[1]，因此很多学者将治疗的新方向、新方法转向中医中药，特别是外治法[2]。传统医学认为，正常睡眠需要人体脏腑、阴阳、气血的相互协调。常用的中医治疗方法，除了传统中药内服外还有针灸、推拿、中药外治等方法[3]。《内经》以自然界昼夜节律对人体营卫运行的影响为基础创立的“阳不入阴”理论[4]，是最早的关于不寐病的病机认识,其以阴阳营卫立论,密切联系脏腑经络气血,一直为后世医家遵循，是不寐病发生的总病机[5]。我们在此中医阴阳理论的指导下，遵循不寐病的基本病机为阴阳失调，阳不入于阴，运用引阳入阴穴位按摩外治法，以“指”代“针”对慢性失眠患者进行中医特色技术干预，取得了一定效果。

资料和方法

1 一般资料 采用随机抽样的方法选择 2017年1月至2018年6月在陕西省中医医院脑病科、针灸科门诊就诊治疗的失眠患者，共80例，治疗组及对照组各40例。对照组：男20例、女20例；平均年龄(68.1±7.8)岁；平均病程(7.9±2.6)年。治疗组：男19例、女21例；平均年龄(67.5±4.9)；平均病程(8.2±2.3)年，两组患者一般资料对比上，差异无统计学意义。采用随机序列软件，产生1个随机序列数，然后按患者就诊顺序，依次从前之后取用随机序列数，为奇数者入治疗组，偶数者入对照组。告知获益与风险，并签署知情同意书，纳入本次研究。诊断标准依据中华医学会2012年制定的《中国成人失眠诊断与治疗指南》[6]：入睡困难、或睡眠维持障碍、或早醒、或睡眠质量下降或日常睡眠晨起后无恢复感;在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状；存在以上症状之一，同时伴有日间功能损害。纳入标准：符合以上诊断标准者；年龄 18-60岁患者；签定知情同意书；能坚持完成治疗周期，定期接受随访。排除标准：继发性失眠；合并全身严重疾病可能干扰结果者；医从性差，交流沟通障碍，不能完成研究者；妊娠期、产褥期。

2 治疗方法 两组患者均给予失眠的心理行为治疗，参照2017年中国失眠症诊断和治疗指南[7]，本研究要求每位受试者做到以下5条。期望合理：保持合理的睡眠期望，不要把所有的问题都归咎于失眠；睡眠控制：有睡意时再上床，如果卧床 20 min 不能入睡，应起床离开卧室，等有睡意时再返回卧室睡觉；睡眠强制：在床上不要进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等，做与睡眠无关的活动；睡前教育：睡前数小时避免使用兴奋性物质(咖啡、浓茶或吸烟等)，不要饮酒，避免剧烈运动，睡前不要进食不易消化的食物；生活方式：保持规律的起床时间，不要赖床；白天不要小睡。基础治疗对每位入组患者都进行。

2.1 对照组：给予以上常规治疗。

2.2 治疗组：在常规治疗的基础上，给予补阴泻阳穴位按摩法。补阴泻阳穴位按摩法简介：补虚泻实推拿手法[8]依据“自上而下、先左后右”原则,先逆时针、高频率、重度按揉,后顺时针、低频率、轻度按揉。总原则为顺着人体经络走向、向心、用力轻柔、速度和缓的推拿手法为补法，临床上应用于虚证；逆着人体经络走向、离心、用力稍重、速度稍快的推拿手法为泻法，临床应用于实证；常见的补法推拿手法，如轻柔和缓的一指禅推法、揉法、摩法等。常见的泻法推拿手法，如力量较强的摩擦或挤压类手法等。推拿手法之所以能起到补泻作用，主要有以下几方面：轻重补泻(轻为补重为泻)、方向补泻(向上、向外、向左、向心、顺经络走行方向、逆时针为补；向下、向内、向右、离心、逆经络走行方向、顺时针为泻)、频率补泻(快为泻慢为补)、时间补泻(长为补短为泻)。本研究操作方法与步骤为睛明穴：平补平泻法，点按和揉法各2 min；百会穴、风池穴、大椎穴：泻法，按法和揉法，每穴各2 min；中脘、气海、关元：补法，点按和揉法，每穴各2 min；神阙：补法，逆时针方向鱼际揉法，2 min；申脉：泻法，点按和揉法，2 min；照海：补法，点按和揉法，2 min。总原则，每穴按摩2 min，以“轻、慢、长、逆时针”为补法；以“重、快、短、顺时针”为泻法。每日治疗1次，连续14 d为1个疗程。操作前一定要安慰患者，告知操作流程和方法，消除其紧张感，使其肌肉放松。

3 疗效评价标准 依据《中药新药临床研究指导原则》[9]的疗效标准判定。临床痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间大于6 h，晨起精神恢复、精力充沛；显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加大于3 h，睡眠深度增加；有效：症状减轻，睡眠时间较前增加小于3 h；无效：治疗后失眠无明显改善或反加重。PSQI评价[10]PSQI由18个自评和5个他评条目构成，其第19个中的5个他评条目不参与计分，18个条目组成7个成分，每个成分按0～3级计分，分数范围为0～21分，得分越高提示睡眠质量越差。SAS评价[11]SAS的主要统计指标为总分，标准分越高，症状越严重(标准分计算方法：将20个项目的各个得分相加即得，再乘以1.25以后取得整数部分)。一般来说，焦虑总分低于50分者为正常；50～60者为轻度，61～70者为中度，70以上者为重度焦虑。

4 统计学方法 对所收集的资料进行检查，检查无误后录入数据，采用统计学软件SPSS 18.0对数据进行分析，采用卡方检验统计分析计数资料，计量资料采用t检验进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组临床疗效比较 治疗4周后，治疗组、对照组患者总有效率分别为92.50%、67.50%，差异有统计学意义，治疗组优于对照组P<0.05)，见表1。

2 两组治疗前后各项量表指数分别比较 治疗4周后，PSQI评分、SAS得分比较采用t检验，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组均较对照组有明显改善，见表2。

表1 治疗组与对照组患者治疗后疗效比较[例(%)]

表2 两组治疗前后PSQI、SAS评分比较(分)

讨 论

失眠常见病因病机有营卫不和、阴阳脏腑失调、阴阳跷脉失调等学说[12]。我们通过文献研究整理，关于失眠中医病机的论述，认为睡眠主要与阴阳、营卫、阴阳跷脉及魂魄等关系密切。首先，营卫失和、阴阳失交影响睡眠。《灵枢·大惑论》[13]曰：“卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”《灵枢·邪客》曰：“卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑。"《诸病源候论》曰：“阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”都是以卫气与睡眠关系进行论述，认为当卫气运行失常时，阴阳失交就会出现失眠[14]。其实营卫睡眠学说是阴阳学说的具体体现，阴阳是对营卫性质的概括，二者并没有本质的差别。其次，跷脉及任督二脉影响睡眠。《灵枢·脉度》日：“跷脉者,入烦属目内眦，合于太阳、阳跷而上行，气并相还则为濡目，气不荣则目不合。”阳跷脉“起于跟中，出足太阳之申脉，循外踝上行”，阴跷脉“起于跟中，出足少阴然骨之后(照海)，上内踝之上”，跷脉的主要功能为“司目之开阖”和主肢体运动[15]。《灵枢·脉度》言“跷脉者，……气并相还则为濡目，气不荣则目不合。”《灵枢·寒热病》言：“阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目。”就是说跷脉与人的睡眠关系密切，跷脉功能正常，人体才能保持“昼精夜瞑”。说明睡眠的发生与跷脉的功能关系密切。任脉为阴脉之海，督脉为阳脉之海，具有调节全身阴经和阳经经气的作用，可以调节机体的阴阳平衡而改善睡眠[16]。最后，诸脉相互配合引阳入阴、改善睡眠。大椎为六阳经与督脉交会穴，督脉入络脑，为阳脉之海，可以调节人体一身之阳气。关元位于人体中心位置，为人身闭藏精气、始受元气之所，为任脉与足三阴经的交会穴，有统摄人体一身阴气之功。申脉、照海为八脉交会穴，申脉是足太阳膀胱经与阳跷脉的交会穴，照海是足少阴肾经与阴跷脉的交会穴，能调节阴阳二跷脉的阴阳之气。阴跷、阳跷脉主阳动阴静，司眼睑开阖而调节睡眠。同时申脉为阳跷脉所出之穴，照海为肾经要穴，阴跷脉之所生，两穴相配，最能平衡阴阳、引阳入阴，调节睡眠。因此，大椎、关元、申脉与照海为调节人体阴阳之气最佳腧穴。临床最常用的如补照海泻申脉，为治疗失眠主穴、主法，因为失眠是阳跷脉盛，阴跷脉衰，故补照海泻申脉，即补阴泻阳，调整阴阳跷脉失衡，使人体阴阳气机调畅，阴阳二气交感顺乎自然界阴阳消长规律，目之开合顺应自然昼夜节律，睡眠即之规律。即从调整人体阴阳平衡出发，使人体恢复“阴平阳秘，精神乃治”的状态。故本研究选择睛明、百会、风池、大椎、中脘、气海、关元、神阙、申脉、照海为主穴进行穴位按摩手法操作。

根据病因病机，确立治疗原则，总原则以调整阴阳平衡为主，但《内经》并未提出治疗方药，《伤寒论》认为桂枝汤可以调和营卫，但主要治疗方法以针灸治疗为主，而对针灸选穴论述较多，后世医家也遵此原则，可见针灸治疗在调节阴阳方面的重要性。本研究采用外治法即穴位按摩法，应用手指、掌、肘等部位刺激病人经络腧穴,从而达到治疗效果,这种方法无痛，无创，不具侵入性，是治疗失眠的绿色疗法。穴位按摩是人类最古老的一种治疗方法,《灵枢·二十五人》早己提及手指点穴可通经络、调气机。现代医学研究表明,穴位按摩可以改善肌肉的营养代谢，缓解肌肉痉挛,增加人体睡眠时间[17]，也是目前盛行的一种补充疗法。穴位点压是用手指指端以柔和的力量在腧穴上按压的一种传统中医治疗方法，简单的说,穴位点压法所用的穴位与针刺法相同,以温和的力量压迫穴位，就是用手指取代毫针，已有研究表明穴位点压法治疗3次，与针刺法治疗一次的效果等同，是人人皆可执行的健康疗法。现代医学研究表明,穴位按摩及点压可以调节神经系统的兴奋性,有助于促进了机体复合胺的释放,从而起到改善睡眠的作用。穴位按摩还可以增加机体5-羟色胺的含量,有利于增加患者慢波睡眠，改善睡眠深度。“补虚泻实”是中医治病的基本法则之一，也是手法的施术原则之一。推拿虽不同于中药、针灸，但同样非常重视补泻，临床施术时，虚者补之，实者泻之，从而起到引阳入阴、促进机体阴阳平衡。

本研究通过帮助医务人员及失眠患者群体建立对于“补阴泻阳” 穴位按摩法改善失眠患者睡眠质量的正确认识，建立失眠的中医特色技术-“补阴泻阳”穴位按摩法规范。此法操作简单，即学即会，目前此法已在辖区社区卫生服务中心推广。因为其不用口服药物，无痛无创，有些患者在进行操作的过程中即进入入睡，起效迅速。随着近年来失眠患者的增多，中医外治法以传统阴阳营卫理论为依据，通过临床验证和推广，可以为失眠患者提供简、廉、便、验，和规范、有效的中医特色疗法。为不断提高弘扬传统中医、突出中医专科特色技术服务助力。