钟如春，刘 霞，卢 欣

1.北京中医医院延庆医院(北京 102100)；2.北京香营社区卫生服务中心(北京 102100)

呃逆，西医称为膈肌痉挛，作为中风病常见的并发症之一，可在发病后的不同时期出现，其发生机制为中风发生后脑细胞缺血、缺氧、脑水肿颅内高压等损伤下丘脑、脑干，或合并应激性溃疡出血刺激胃黏膜，或卒中后酸碱平衡失调、电解质紊乱，加之久病卧床进食量少，胃液潴留，刺激膈神经和迷走神经，反射性引起膈肌间歇性收缩引起呃逆[1]。中风后呃逆多为持续性，会严重影响病人正常的饮食、睡眠，增加吸入性肺炎的发生率，甚至诱发脑血管痉挛及脑卒中复发，严重影响患者的预后，因而临床在积极治疗原发病的同时需兼顾呃逆的治疗[2]。

目前，西医治疗中风后呃逆以药物为主，虽然在一定程度上能减轻呃逆症状，但是治疗效果通常不理想，且副作用大，不良反应多，例如肝肾损害等。临床上治疗中风后呃逆最有效的药物是巴氯芬，然而其松弛骨骼肌的作用会导致咀嚼肌、咽肌等吞咽相关肌群乏力，进而影响患者吞咽功能，限制了其在中风后呃逆患者中的广泛应用[3]。针刺治疗呃逆有一定的疗效，但缺乏规范的治疗方案及相应的循证医学证据，使传统中医针刺治疗在中风后呃逆患者中的推荐应用受到极大限制。近年来，笔者通过对中风后呃逆患者采用“理气和胃调神法”针刺治疗，疗效较好。

资料和方法

1 一般资料 所有病例均来自2017年6月至2018年10月期间于北京中医医院延庆医院针灸脑病科治疗的中风后呃逆患者，共100例。按照随机数字表将患者随机分成治疗组和对照组，各50例。试验过程中，所有病例均完成治疗，无脱落病例。治疗组：男性23例，女性27例；年龄43-80岁，平均(65±8.75)岁；脑梗死46例，脑出血4例；平均病程(1.4±0.23)d；呃逆症状评分(4.32±0.72)分。对照组：男性21例，女性29例；年龄40-79岁，平均(64.5±9.16)岁，脑梗死43例，脑出血7例，平均病程(1.3±0.19)d，呃逆症状评分(4.24±0.68)分；两组各方面的差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者具有可比性。

诊断标准:中风病西医诊断标准参照中华医学会《各类脑血管疾病诊断要点》[4]标准，中医参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南(ZYYXH/T22-2008)》[5]标准，呃逆中医诊断标准参考国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》[6]。排除标准:非脑血管意外引起的呃逆；妊娠期或哺乳期妇女；对使用的药物过敏者；合并严重的心、肺、肝、肾、造血系统、肿瘤及精神疾病患者；患者及家属依从性较差，不配合治疗。

2 治疗方法

2.1 治疗组:患者采用“理气和胃调神法”针刺治疗方案：患者取仰卧位，暴露腧穴部位的皮肤，选取膻中、人中、双侧内迎香、内关、公孙穴、足三里为基础针刺穴位，辨证属胃寒积滞者加胃俞、建里，胃火冲逆者加胃俞、内庭，胃阴不足者加胃俞、三阴交，脾胃阳虚者加脾俞、胃俞，肝气郁滞者加期门、太冲，用75%酒精进行常规消毒，32号毫针(规格为40 mm×0.35 mm)对穴位进行针刺，进针后施以小幅度提插捻转使患者感觉有麻、痛等针感后，留针20 min，1次/d。

2.2 对照组:患者参考《神经系统疾病治疗学》[7]中对于中风后呃逆的治疗方案，予口服10 mg巴氯芬片(生产批号:HC20140013)，3次/d。两组患者均以3 d为1个疗程，1个疗程后观察疗效。

3 疗效评价标准 中风后呃逆疗效判定标准参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[8]及《中药新药临床研究指导原则》[9]。痊愈:症状消失,呃逆停止;显效:症状缓解,呃逆次数明显减少,间歇时间明显延长,呃逆次数较治疗前减少50%;有效:症状改善,呃逆有所好转,呃逆次数较前减少30%;无效:呃逆症状无明显改善,呃逆次数较前减少30%以下。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。参考《中药新药临床研究指导原则》[9]制定的呃逆症状评分表，记录治疗前及治疗即刻、30 min后、第1、3天患者的呃逆症状评分。安全性评价：所有患者于试验前后分别检测血常规、肝肾功能(包括ALT、AST、BUN、Cr等)，记录两组不良事件发生率。对试验期间出现的不良反应，需由医师在观察表中详细记录具体症状、持续时间、处理措施，并在除外其他可能影响因素的前提下评价其与试验药物的相关性。

4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学处理，计数资料若两组数据方差齐则采用χ2检验，方差不齐则采用非参数检验；计量资料若两组数据均符合正态分布则采用t检验，不符合则采用非参数检验。若P<0.05则差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者呃逆症状评分比较 治疗前两组患者呃逆症状评分未见统计学差异(P=0.647)，提示治疗前两组患者基线病情无明显差异；治疗即刻(P=0.001)、治疗30 min后(P=0.000)及治疗1 d后(P=0.000)两组患者呃逆症状评分均有统计学差异，治疗组的评分均低于对照组；治疗3 d后两组患者呃逆症状评分未见统计学差异(P=0.385)。见表1。

2 两组患者疗效比较 两组治疗效果有差异，治疗组的总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

3 两组患者不良反应比较 治疗组患者中未发现明显不良反应；对照组患者中出现乏力者1例。

表1 两组患者治疗前后呃逆症状评分比较(分)

表2 两组患者治疗后疗效比较[例(%)]

讨 论

呃逆，别称“哕”，病机为胃失和降，胃气上逆动膈，逆气上冲于喉间而发作，治疗原则为理气和胃降逆,是中风病程中较常见并发症之一，石学敏院士认为中风后呃逆的根源在于“窍闭神匿，神不导气”，脑神的改变直接影响五脏六腑气机正常运行，而致脾胃功能失调，胃失和降，胃气上逆动膈，提出中风后呃逆的发病机制为窍闭神匿、胃气上逆[10]。

中风后呃逆的中医药治疗方法多种多样，其中针刺治疗尤其具有优势，且无明显不良反应，为针刺在中风后呃逆患者中的推广应用提供依据[11-12]。有学者认为中风后呃逆的针刺治疗需与单纯呃逆有所区别，重视“神”调脏腑的作用，注重调神安神，兼顾和胃降逆，建议在和胃降逆止呃的同时，注重醒脑开窍、调神理气，即从脑胃论治[13]。《灵枢·本神》中记载:“凡刺之法，先必本于神”，神之所在，脑为元神之府，“理气和胃调神法”首先立足于“调神”，神清则全身气机升降条达，五脏六腑气机各行其通，升降有序，理气和胃可使脾升胃降，气机条畅，胃气和降，呃逆则止。

笔者在治疗中风后呃逆时采用理气和胃调神法，疗效显著，选取穴位为膻中、人中，双侧内迎香、攒竹、内关、公孙穴、足三里。膻中穴位于任脉，为心包募穴，又为八会穴之气会，具有理气宽胸利膈的功效，为临床广泛运用的理气降逆要穴，因此针刺膻中穴可达到理气调中、降逆止呃的作用[14]。人中穴可施雀啄泻法，以流泪或眼球湿润为度，人中穴为督脉、手足阳明经之会，是醒神开窍之要穴，督脉上行入脑，刺人中可醒神开窍启闭，调理脏腑气血[15]；内迎香穴是经外奇穴之一，位于鼻根部，手足阳明均经口交于鼻，针刺内迎香穴可和胃降逆，调畅气机，宽胸利膈[16]。攒竹穴位于足太阳膀胱经，循经络脑，可调节太阳经气，针刺本穴可调理气机，和降胃气，促进脑功能恢复，刺激面神经分支及眶上神经，进而抑制迷走神经兴奋，缓解膈肌痉挛，为止呃逆的特效穴，是理气和胃调神之要穴[17]。内关穴为手厥阴心包经的络穴，与三焦经互为表里，可通阴维脉，有宽胸利膈、和中降逆、畅通三焦气机之效，为治疗中风后呃逆的常用穴位之一；足三里穴属足阳明胃经，为胃之下合穴，合治内府，具有健脾和胃、升降气机、降逆止呃的功效，为宽胸利膈、和胃降逆之要穴；公孙穴为八脉交会穴之一，能够调节气机的升降出入，进而降逆止呃，三者合用共奏和胃降逆止呃之效[18]。以上诸穴配伍可达到理气和胃调神的作用，进而缓解中风后呃逆的症状。

目前针刺治疗中风后呃逆的临床研究越来越多，但仍存在一些问题，比如患者的纳排标准、病情程度、疗效评价标准不统一，研究以观察临床疗效为主，病例数相对较少，缺乏多中心、大样本、随机双盲对照研究，不同研究之间缺乏可比性，不能筛选出具有相对优势的取穴及手法进而推广应用[19-20]。本研究通过随机对照试验对“理气和胃调神法”针刺治疗方案及常规西药治疗方案进行比较，结果表明与常规西药治疗方案相比，“理气和胃调神法”针刺治疗能够显著降低中风后呃逆患者治疗即刻、30 min及第1天的呃逆症状评分，提高总有效率，疗效较好。