王 菲，蔡 峥

上海中医药大学附属曙光医院(上海 200023)

原发性高血压是临床常见的心脑血管疾病，具有发病率高、并发症多、需终生用药等特点，如血压控制不良，还可能引起心肌纤维化、脑出血、肾功能下降等靶器官损伤[1]。当前，原发性高血压在发病机制方面尚未得到明确界定，临床多认为与遗传、不良情绪，饮食不当等因素有关[2]。西医抗高血压治疗的目标包括控制血压、保护靶器官、预防并发症等，常用的降压药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂等[3]。高血压病属于中医学理论中“眩晕”、“厥阴头痛”、“中风”等范畴，以肝阳上亢型比较多见。肝主升、主动，体阴而用阳，肝郁日久化火，导致肝火上扰、肝阳上亢，治则以平肝潜阳为法[4]。柴胡加龙骨牡蛎汤具有平肝潜阳、疏肝解郁之功效，对肝阳上亢型眩晕的效果较好[5]。柴胡加龙骨牡蛎汤加减疗法现已被应用于老年原发性高血压患者中，但对于患者内皮损伤标志物水平和血压水平产生影响的资料却鲜有报道。对此，本研究分析了柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗原发性高血压对老年患者内皮损伤标志物水平和血压水平的影响。

资料和方法

1 一般资料 以2017年1月至2018年10月本院收治的152例原发性高血压患者为对象，分为两组。对照组：76例，性别男43例(56.58%)，女33例(43.42%)；年龄55～75岁，平均(66.98±8.56)岁；病程4～25年，平均(12.85±4.11)年。观察组：76例，性别男40例(52.63%)，女36例(47.37%)；年龄55～75岁，平均(67.12±8.28)岁；病程4～25年，平均(12.81±4.18)年。纳入标准：与2010年中国高血压防治指南(修订版)[6]中与“原发性高血压”相关的标准相符；参考《中药新药临床指导原则》[7]诊断为阴虚阳亢证，主症为眩晕、急躁易怒，次症为头痛，腰膝酸软，面红、目赤、口干、口苦，耳鸣、失眠健忘等，舌象、脉象为舌红少津、脉弦细而数；高血压分级为 1～2级；年龄55～75岁；头颅CT显示无占位或脑出血、脑梗塞者。排除标准：继发性高血压，其他原因所致眩晕者，如耳源性、眼源性眩晕；合并免疫系统、造血系统及神经系统类严重性病症；并发肺部、心脏、肾脏或肝脏严重性病症；对本研究药物过敏者；合并恶性肿瘤、急慢性感染性疾病者。两组患者临床资料对比差异不具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者展开西医常规治疗。给予患者口服卡托普利片12.5 mg/次，2次/d。苯磺酸氨氯地平片5 mg/d，顿服。

2.2 观察组：在西医常规治疗基础上，以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗。方剂包括柴胡15 g，龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各20 g，珍珠母(先煎)、黄芩、人参、桂枝、生姜、半夏各10 g，茯苓 15 g，大黄(后下)6 g，大枣6枚。伴失眠心烦者加合欢花、夜交藤；腰膝酸软者加枸杞子、何首乌；口苦目赤者加龙胆草、夏枯草；手足麻木者加用钩藤及天麻。每天1剂，水煎连续2次后取药液300 ml，于早晚给予患者分服。两组患者疗程均为8周。

3 疗效评价标准 观察两组老年原发性高血压患者治疗前后的中医症候积分、血压、椎动脉血流动力学指标及内皮损伤标志物水平变化情况。中医症候积分，参照《中药新药临床研究指导原则》对两组原发性高血压患者治疗前后的中医症候进行评价，包括眩晕、面红、耳鸣、口干、口苦、急躁易怒、头痛、目赤、五心烦热、腰酸膝软、失眠健忘、便秘、溲赤等共13项，每项积分范围0～3分，分数越高，该项症状越严重。中医症候积分总分范围0～39分，分数越低，症状越轻。血压、椎动脉血流动力学指标分别于治疗前、治疗8周后检测两组老年原发性高血压患者椎动脉收缩期流速峰值(VS)、舒张末期流速(VD)、血管搏动指数(PI)等椎动脉血流动力学指标水平。检测仪器：南京科进经颅多普勒KJ-2V5M彩色超声诊断仪。以双侧椎动脉测量参数平均值为最终结果。内皮损伤标志物水平。治疗前、治疗8周后，分别抽取两组患者4 ml空腹静脉血，予以3500 r/min×10 min离心，离心半径为10 cm，取血清后以酶联免疫吸附法检测一氧化氮(NO)、血管性假血友病因子(vWF)、内皮素-1(ET-1)、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)水平。检测设备为多功能酶标仪，购于美国伯腾公司，型号为ELX800，试剂由南京建成生物工程研究所提供。

结 果

1 中医症候积分 治疗前对照组中医症候积分(32.02±5.98)分，观察组为(31.89±6.21)分；两组老年原发性高血压患者治疗前中医症候积分组间比较，差异不具有统计学意义(t=0.131，P=0.448)。治疗后，两组患者中医证候积分均降低，且观察组的(12.74±3.11)分低于对照组的(17.65±4.63)分，差异具有统计学意义(t=7.674，P=0.000)。

2 血压水平 治疗前两组患者的收缩压及其舒张压比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)。而予以治疗后，两组患者的收缩压及其舒张压均较治疗前显著改善，并且观察组检测结果更低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者血压水平比较(mmHg)

3 内皮损伤标志物 治疗前两组患者的内皮损伤标志物测定结果对比，差异不具有统计学意义(P>0.05)。而予以治疗后，两组患者的vWF 、NO、ET-1及ICAM-1水平均显著改善，组间比较，观察组NO比对照组高，同时vWF、ET-1以及ICAM-1比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者内皮损伤标志物水平比较

4 两组患者椎动脉血流动力学指标比较 两组老年原发性高血压患者治疗前椎动脉血流动力学指标对比差异无统计学意义(P>0.05)。而予以治疗后，两组患者的椎动脉血流动力学指标均改善，且观察组患者VS、VD均比对照组高，同时PI水平比对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者椎动脉血流动力学指标比较

讨 论

原发性高血压是全球范围内的公共卫生问题，以血压升高为主要症状，以老年群体为好伐对象，可引起心脑血管疾病、肾功能损伤等并发症，严重影响老年患者的健康和生命安全[8]。有调查显示，我国近几年原发性高血压患病率呈现逐年上升趋势，我国目前患有原发性高血压的人次据不完全统计约达1.6亿人，占全国总成年人的百分之二十，美国地区将《高血压指南》进行了重大修改后，关于高血压的分类方法也提出了新的概念，尽管"高血压前期"这一词语的应用并不广泛且不为人所认可，但是在需要服用降压药的高血压和正常血压之间确实存在一个较长的过渡期。有研究显示，原发性高血压与诱发多种心血管疾病的危险因素有明显的相关性，并且可能在病发心血管疾病的时候提高疾病的病死率和致残率，因此，如何预防和治疗原发性高血压是亟待解决的临床课题之一。高血压病一旦确诊后应接受积极的降压治疗，以防发生靶器官损伤。西医临床一般采用两种不同作用机制的降压药物联合治疗老年原发性高血压，以便较好地控制血压，但仍有部分患者血压控制效果欠佳[9]。

中医学理论认为高血压病机以肝阴不足以及素体阳盛为主，在忧郁恼怒、饮食不节以及劳逸适度等影响下，导致肝失疏泄、气郁化火、肝阳上亢而上扰清窍。治则以疏肝解郁、平肝潜阳为法[10]。临床研究显示，柴胡龙骨牡蛎汤的主要功效有：有效调节心血管系统功能，可有助于降低患者血压水平，提升血管壁的弹性，并且能有通上宣下，达，调节神经系统功、祛痰下气，上下内外均可坚固，疗虚实痰火于一体，可使人自我调整松弛，稳定自身情绪，达到心理平衡。柴胡加龙骨牡蛎汤方出自《伤寒论》，文中记载："伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。""不可转侧"是躺在床上翻身困难，前面学过有津液虚引起的，这里兼有"一身尽重"，那这个翻身困难就是因为湿气郁于肌肉了。这是三阳并病，自然治从少阳，那就是用柴胡汤做主方。然后就是加减之法了。首先是用大黄下热存津；然后龙骨牡蛎安神定惊；外有湿，用桂枝茯苓。津液虚明显的情况需用小柴胡加减，小柴胡里有人参炙甘草，更能救津液。方中君药包括黄芪及柴胡，能清热理气与疏肝解郁；臣药包括牡蛎以及龙骨，可平肝潜阳、镇静安神。佐以桂枝平冲降逆、温经化气；茯苓健脾渗湿、宁心安神，助龙骨、牡蛎安神；半夏助茯苓燥湿健脾、去内停之水饮。以珍珠母代替原方之铅丹，保留平肝潜阳之功，又可防铅丹之毒。大黄清泄里热，治里实谵语。大枣、人参补中益气、升举清阳，并与生姜调和全方[11]。伴失眠心烦者加合欢花、夜交藤以舒郁理气、安神助眠；腰膝酸软者加枸杞子、何首乌以补益精血、益肾强肝；口苦目赤者加龙胆草、夏枯草以清热燥湿、泻肝胆火；手足麻木者加天麻、钩藤平肝熄风、调达血脉。诸药合用，共奏疏肝解郁、平肝潜阳之功效的治疗作用[12-13]。

本次以柴胡加龙骨牡蛎汤加减辅助疗法对老年原发性高血压患者展开治疗，结果发现观察组患者的中医症候积分及其血压值都比对照组更低。这一结果提示，柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗原发性高血压可更好地改善患者临床症状，降低血压水平。这是由于：柴胡加龙骨牡蛎汤中，柴胡内含有丰富的的柴胡皂苷、挥发油，具有镇静、镇痛、解热等药理作用[14]；黄芩中的黄芩苷元可调节环磷腺苷水平而产生降压作用[15]；牡蛎中的牡蛎多糖可提高锌、镉比例，有利于改善患者高血压症状[16]。

血管内皮损伤可引起动脉粥样硬化、血管痉挛，是引起高血压的危险因素[17]。正常情况下，具有舒张血管作用的NO与具有收缩血管作用的ET-1处于动态平衡水平中，共同维持血管的舒缩功能。而当血管内皮损伤后，ET-1合成增加，NO水平下降，导致血管痉挛而使血压升高[18-19]。vWF是一类由内皮细胞合成的多聚糖蛋白，介导血小板与血管壁之间的黏附[20-21]。ICAM-1是一种由内皮细胞合成的黏附分子，介导炎症细胞与内皮细胞的黏附,并引起内皮损伤[22-23]。本研究发现，治疗后观察组患者的NO水平高于对照组患者，而vWF、ET-1、ICAM-1水平则低于对照组患者。这一结果提示，柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗原发性高血压可更好地保护血管内皮功能，减少黏附分子的合成，进而缓解血栓前状态。原因可能是：给予老年原发性高血压患者口服卡托普利片和苯磺酸氨氯地平片常规治疗的基础上，予以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，标本兼治，对患者病情程度充分控制，降低血压，并改善患者血管内皮功能，缓解其受损程度，防止黏附分子大量合成，从何提升NO水平，并对vWF、ET-1、ICAM-1水平充分控制，促进疾病转归。除此以外，本研究还发现，治疗后观察组椎动脉血流动力学指标VS、VD水平高于对照组，PI水平低于对照组。这一结果提示，柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗原发性高血压可更好地调节异常的血流动力学，防止发生脑血管并发症。

综上所述，柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗原发性高血压可改善患者临床症状，减轻内皮损伤，调节异常的血流动力学。