李燕妮，王 娟，陈 乐，李晓强，闫小宁，赵 婵

1.陕西省中医医院皮肤科(西安 710003)；2.陕西省宝鸡市中医医院皮肤科(宝鸡 721000)

斑秃作为一种常见的毛发疾病，以斑片状脱发为特征，好发于中青年人群，轻者表现为头皮局限型脱发，而重症斑秃则表现为全秃或普秃。本病发病机制尚不明确，目前认为是一种T淋巴细胞介导的针对毛囊器官自身免疫性疾病[1]。系统使用糖皮质激素是控制斑秃进展和治疗的有效手段，但易造成多种不良反应，其中睡眠障碍是其中最常见反应之一。而现有研究表明精神紧张焦虑导致睡眠障碍是斑秃的重要诱发因素[2]，而系统使用糖皮质激素导致睡眠障碍出现或者加重，很多重症斑秃患者在接受激素治疗时存在睡眠障碍问题，对患者生活质量产生了极大影响[3]。新生发丸是陕西省中医药研究院治疗斑秃的经验方，经十余年临床验证有效。该方既能促进脱发区毛发生长，又能滋补肝肾调理睡眠，针灸治疗失眠疗效较好[4]且副作用小，目前常用的针刺法多以宁心安神为治疗原则，避免了镇静催眠类药物的宿醉、记忆障碍、耐药性、依赖性及戒断反应等不良作用，为进一步观察新生发丸和调神针法对重症斑秃患者经糖皮质激素系统治疗后产生的睡眠障碍有调节作用。

资料和方法

1 一般资料 全部病例来源于陕西省中医研究院2016年1月至2017年2月皮肤科门诊重症斑秃患者，共入选68例，随机数字表法分为两组。治疗组：34例，有2例中断治疗，1例失访；对照组34例，有4例中途更换治疗方案，最终完成治疗时，治疗组31例，对照组30例。治疗组：男性11例，女性20例；年龄18～60岁，平均年龄(40.16±11.16)岁；病程0.5～48周，平均病程(11.58±9.23)周。对照组：男性11例，女性19例；年龄25～57岁，平均年龄(39.60±9.54)岁；病程1～44周，平均病程(11.22±10.12)周。两组在性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:根据《中国临床皮肤病学》中斑秃诊断标准和重症斑秃临床表现：突然出现斑片状脱发，且头发超过1/3面积或全部脱落或伴有其他部位毛发脱落。正在接受系统性糖皮质激素方案治疗中；经系统使用糖皮质激素治疗后出现睡眠障碍症状，并且匹兹堡睡眠质量指数 (PSQI) 总分>7分；1周之内未接受过针灸推拿治疗。排除标准:年龄在18岁以下，或妊娠、哺乳期妇女；畏针、对针刺不耐受者；严重高血压、糖尿病、肝肾功能异常者；有精神疾病者。剔除标准:未按规定进行治疗、观察、记录的病例；自行中断治疗的病例；治疗过程中病情加重或者需要更换治疗方案的病例；自行使用其他治疗方法和药物的病例。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者取卧位，暴露穴区皮肤，取穴方法参考《腧穴名称与定位》，穴位包括：四神针、神庭、印堂、神门、三阴交、申脉、照海。局部皮肤酒精消毒后针刺穴位。针具选择：所有患者均选用华佗牌0.35 mm×25 mm一次性无菌针灸针。针刺手法：四神针均向百会穴平刺，神庭与皮肤呈15°角从前至后进针，印堂提捏进针，神门、申脉和照海均采用直刺，上述穴位均采用平补平泻法，捻转得气后留针30 min,每15 min行针1次，每周治疗2次，连续8周。辨证加减：阴虚火旺加太冲、涌泉，痰热壅盛加丰隆，心脾两虚加心俞、脾俞，心肾不交加太溪。

2.2 治疗组：在对照组基础上给予新生发丸[陕药管制字(2013)第0007号]，主要成分为熟地黄、制首乌、菟丝子、枸杞子、当归、白芍、茯苓、川芎、牛膝、羌活，60 g/瓶/盒)口服，6 g/次，口服2次/d，连续8周。

3 疗效评价标准 睡眠质量评估：采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)和St.Mary’s医师睡眠问卷双测量法对患者睡眠质量进行评估，匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)能够对患者近1个月睡眠质量变化情况进行评估，St.Mary’s医师睡眠问卷评分能够对患者前一晚睡眠情况进行评估。生活质量评分：采用皮肤病生活质量指数(DLQI)问卷，主要评价治疗前和治疗后斑秃对患者生活质量不同方面的影响，采用5级计分法，总分值越高代表生活质量越差。

依据参考文献[5]标准进行疗效判断。痊愈：脱发区全部有新生毛发，毛发数量和外观与周围正常毛发一致；显效：50%以上脱发区有新生毛发,有较多毳毛变为粗毛；有效：10%以上脱发区有新生毛发，有较多毳毛；无效：10%以下脱发区有新生毛发或者脱发区无新生毛发。

4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验，若资料不服从正态分布或方差不齐，采用Wilcoxon秩和检验；分类资料组间差异性检验，有序分类资料采用Wilcoxon秩和检验，无序分类资料采用卡方检验，理论频数<5采用校正卡方检验，频数<1采用Fisher确切检验，P<0.05差异具有统计学意义。

结 果

1 临床疗效 治疗组总有效率高于对照组，两组总有效率比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。说明新生发丸联合调神针法能够提高系统性糖皮质激素药物治疗重症斑秃的临床疗效。

表1 新生发丸联合调神针法治疗重症斑秃疗效[例(%)]

2 PSQI评分 治疗后治疗组总PSQI评分低于对照组，差异有统计学意义(t=2.113，P=0.039<0.05)，治疗组PSQI评分中睡眠效率和睡眠障碍两项较对照组相比差异具有统计学意义(t=4.088，t=3.581，P<0.05)。说明新生发丸联合调神针法能提高重症斑秃患者的睡眠效率，有效改善因系统使用糖皮质激素所引起的睡眠障碍。见表2。

表2 两组患者PSQI量表评分比较(分)

3 St.Mary’s医师睡眠问卷 61例重症斑秃患者平均上床时间为(10.11±1.29)h，平均早醒时间为(5.03±1.05)h，平均起床时间(6.31±1.10)h。治疗后两组患者上床时间、早醒时间、起床时间、夜间醒来次数比较差异无统计学意义。两组治疗后睡眠满意度和睡眠困难度较治疗前比较有统计学差异(P<0.05)。治疗后睡眠满意度两组间比较，以及治疗后睡眠困难度两组间比较有统计学差异(P<0.05)。

4 DLQI评分 治疗后两组DLQI评分均有所下降，治疗后治疗组(27.35±6.65)分较对照组(36.63±11.25)分，组间相比差异有统计学意义(P<0.05)。提示新生发丸联合调神针法能够改善重症斑秃患者生活质量。

讨 论

重症斑秃常需要依靠系统使用糖皮质激素进行治疗以控制病情迅速发展，而激素诱发睡眠障碍是重症斑秃患者生活质量下降的重要方面。睡眠障碍和斑秃之间关系密切，一方面，斑秃患者会出现明显的睡眠紊乱和睡眠质量降低[5-7]。另一方面，睡眠障碍又是斑秃发生和进展的重要诱因[8-9]。因此，如何改善重症斑秃患者糖皮质激素性睡眠障碍，提升患者生活质量，是治疗斑秃的重要措施。睡眠障碍包括睡眠量和睡眠质发生异常或在睡眠时发生某些临床症状，其中以失眠症最为常见。睡眠对人体免疫功能有重要作用，有研究表明人的免疫功能在睡眠中会发生规律性变化，而睡眠影响相关的免疫物质和免疫细胞功能。比如神经肽Y能够调节昼夜生物节律,对睡眠具有调节作用,在睡眠紊乱后表达水平发生改变，而重度斑秃患者血浆中神经肽Y的水平高于正常人[10-12]。

新生发丸由熟地黄、制首乌、菟丝子、枸杞子、当归、白芍、茯苓、川芎、牛膝、羌活为组方，具有滋阴益肾，养血通络的作用。《诸病源候论》中指出斑秃的主要病机乃肾亏血弱气衰，不能上荣于发而生：“足少阴，肾之经也，其华在发……若血盛则荣于头发，故须发美；若血气衰弱，经脉虚竭，不能荣润，故须秃落”。因此滋肾养血可以作为斑秃的主要治法之一。此外，肾亏血弱气虚引起阴不潜阳，患者会伴发不寐之症，出现失眠、多梦、易醒、早醒等症状。因此，对于经糖皮质激素系统治疗方案后引起睡眠障碍的重症斑秃患者，可以选择如新生发丸这一类滋肾养血的方剂。新生发丸具有滋肾养血作用，从中医机理上具有调节睡眠的作用，但还未有直接改善睡眠的临床证据，因此针对伴发睡眠障碍的重症斑秃患者，本次临床观察除应用新生发丸外，还联合使用已经被证实具有改善睡眠的针灸疗法[13]。调神针法是目前临床治疗睡眠障碍的常用针灸处方，由四神针、神庭、印堂、神门、三阴交、申脉、照海几大穴位构成。四神针位于百会穴前后左右各1.5寸，包括两侧的络却穴和前后的前顶后顶穴，四穴为脑气生发之处并通督脉和膀胱经两经，神庭和印堂在督脉之上，督脉总督一身之阳而贯脊入络于脑，通过针刺这六大穴位，既能整合脑部经气，又能振奋阳气调节元神之府。申脉、照海两穴是治疗失眠的验方，具有良好的安眠作用[14]。三阴交属足三阴经交会之处，统治脾肝肾三阴经之疾，对人体的神经、内分泌和免疫系统具有调节作用[15-16]。

本次临床观察结果表明新生发丸联合调神针法，能够明显提高重症斑秃治疗的有效率，提高斑秃患者的睡眠效率，降低患者睡眠障碍水平和入睡困难度，从而提升了重症斑秃患者的睡眠满意度和生活质量。既进一步明确了滋肾养血法在重症斑秃治疗中的有效性，也提示改善患者睡眠质量是系统性应用糖皮质激素治疗方案中行之有效的辅助措施之一。受临床观察的局限，本次研究仅通过匹兹堡睡眠质量指数量表和St.Mary’s医师睡眠问卷对受观察对象进行评估，尚缺乏如多导睡眠描记评估 (PSG)等更客观的生理性指标，我们将在后续更进一步的临床研究、动物和细胞分子生物学实验中对新生发丸的作用机制进行阐明，为新生发丸的中药开发提供一定临床和实验依据。

综上所述，新生发丸对于睡眠障碍性斑秃具有一定疗效，但是本次研究纳入病例数有限、范围较小，在今后的研究中拟开展多中心、大样本研究，以期为临床研究提供更多参考。