祝 波，刘 毅

湖北医药学院附属随州医院(随州市中心医院)(随州 441300)

带状疱疹(Herpes zoster，HZ)，俗称“蛇串疮”或者“腰缠火丹”，是一种由水痘—带状疱疹病毒感染引起的常见皮肤病。急性期表现通常为首先出现潮红斑，很快变成粟粒至黄豆大小的丘疹，丘疹之间互不融合，沿一侧周围神经呈带状分布，剧烈的神经痛是本病特征之一[1]。带状疱疹如果失治、误治、或者病人自身免疫力低下，就会形成带状疱疹后遗神经痛(Postherpetic neuralgia，PHN)。PHN好发于免疫力低下的中老年人或早期失治、误治及久病迁延不愈的患者[2]。目前，西医药治疗PHN的方法多样，以口服各类镇痛药、缓解神经痉挛药物、抗抑郁癫痫类药物、营养神经类药物为主，或采用局部神经阻滞治疗，对于病情严重者采用病损神经根射频热凝毁损等治疗[3]。然而不论何种治疗手段，都只能缓解症状，无法控制病情和消除病因，且存在副作用大、患者依从性差等问题。近年来，关于中医药手段辨证治疗带状疱疹后遗神经痛的报道较多，且大都取得了不错的疗效[4]。笔者采用自拟四虫益气养血汤联合普瑞巴林治疗带状疱疹后遗神经痛取得一定疗效，不但临床症状缓解明显，且对患者T淋巴细胞亚群等免疫功能亦有明显的促进作用。

资料和方法

1 一般资料 筛选2017年1月至2018年6月在我院疼痛科和中医科门诊就诊并接受治疗的带状疱疹后遗神经痛患者80例。随机分为治疗组和对照组各40例。治疗组：男18例，女22例；年龄50～90岁，平均(63.76±8.17)岁；病程2～19个月，平均(5.38±2.31)个月；带状疱疹分布头面部2例，胸背部18例，腰腹部17例，四肢3例。对照组：男17例，女23例；年龄50～89岁，(62.01±8.04)岁；病程2～18个月，平均(5.19±2.54)个月；带状疱疹分布中头面部1例，胸背部18例，腰腹部19例，四肢2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。诊断标准：参照《中西医结合皮肤病学》[1]和Schmader[5]制定的标准。纳入标准：符合PHN诊断标准，且满足带状疱疹的发作性或持续性疼痛超过1个月，自发性刀割样、闪电样发作痛或持续性烧灼痛为主；患区伴随有明显的色素沉着样改变，感觉和触觉异常；病程长者常可伴有轻度或者严重的精神抑郁、焦虑、睡眠障碍；疼痛视觉模拟评分(VAS)≥5分；年龄≥50岁；入组前1周内未进行相关治疗；自愿接受相应药物治疗、配合相关检查、签署知情同意书、并乐意接受随访。排除标准：不符合上述诊断标准和纳入标准的患者；其他因素导致周围神经痛的患者；伴有严重器质性疾病及免疫缺陷的患者；合并其他严重精神心理疾病的患者；合并有重度高血压、严重糖尿病并发症及心脏病的患者；有中药有过敏反应的患者；依从性差，不能接受随访的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组：口服普瑞巴林胶囊(国药准字H20130073)75 mg/次 ，2次/d，甲钴胺片(国药准字 H20143107)0.5 mg/次，3次/d，4周为1个疗程。

2.2 治疗组：在对照组基础上加用自拟四虫养血汤，即全蝎6 g，蜈蚣2条，僵蚕、土鳖虫各10 g，黄芪、当归各15 g，桃仁、红花、甘草各10 g。临床根据患者疼痛部位的不同各加引经药：头面痛加川芎、白芷各10 g，躯干痛加柴胡15 g、郁金10 g，上肢痛加羌活、姜黄各10 g，下肢痛加独活、怀牛膝各10 g；辨证属脾虚湿盛加茯苓、白术各10 g以健脾利湿，热毒炽盛加大黄6 g、栀子10 g以泻火解毒，腹部胀满加枳实、厚朴各10 g，以理气消胀。上方1剂/d，加冷水800 ml，浸泡30 min后大火煮开，文火煎至300 ml，早晚各150 ml温服。两组患者均口服1次/d,4周为1个疗程，共2个疗程。

3 疗效评价标准 采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)[6]进行治疗前后的疼痛评分判定。日常生活质量(Quality of life，QOL)：采用世界卫生组织通用QOL的WHOQOL-100量表[6]进行治疗前后评定，包括食欲、睡眠、精神、情绪、社交、生活兴趣等6个领域和24个方面，采用1-10分进行评估，1分为最差，10分为最好。参照《中医病症诊断疗效标准》[7]拟定。治愈：疼痛下降指数100%；显效：100%>疼痛指数下降≥80%；有效：80%>疼痛下降指数>30%；无效：30%>疼痛下降指数。T淋巴细胞亚群检测：采用美国BD FACS Calibur 型流式细胞仪检测CD3+、CD4+和CD8+水平，试剂购自美国BD公司，严格按照试剂操作说明书检测执行。并计算CD4+/CD8+比值。

结 果

1 两组VAS及QOL评分比较 治疗前，两组VAS评分、QOL评分比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后两组VAS评分较治疗前显著降低，QOL评分较治疗前显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组在VAS评分及QOL评分方面较对照组改善更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 两组治疗前后T淋巴细胞亚群比较 治疗前，两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后与治疗前比较，两组患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平升高(P<0.05)，CD8+水平降低(P<0.05)。治疗后治疗组较对照组CD8+水平降低明显(P<0.01)，CD4+和CD4+/CD8+水平升高明显(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者治疗前后VAS评分、QOL评分比较 (分)

表2 两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较

3 两组临床疗效比较 经有序资料的χ2检验，治疗组总有效率明显优于对照组(χ2=12.03 ，P<0.01)，见表3。

表3 两组患者治疗前后临床疗效比较[例(%)]

讨 论

PHN是疼痛科最常见的神经病理性疼痛之一，疼痛可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后出现[8]。PHN的发病率随年龄的增加而逐渐升高，流行病学调查显示：60岁以上HZ患者有65%左右会发生PHN，而70岁以上患者则达75%左右，其中30%～50%的患者疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长[9]。PHN的产生机制目前尚不完全清楚，有学者认为神经可塑性是PHN产生的基础之一，机制可能涉及炎性反应、机体免疫功能失常以及神经敏化[10]。外周血CD4+T细胞水平降低可导致机体自身细胞免疫功能失常，血清特异性CD4+T细胞表达随年龄增加而减少，导致老年患者带状疱疹后遗神经痛的发病率增高[11]。刘军超等[12]研究认为，老年患者免疫功能较同龄人差，经过抗病毒治疗后，体表疱疹虽然消退，但体内CD4+T细胞、CD4+T/CD8+T细胞比值一直处于较低水平，可能是导致神经痛的主要原因。结合2015年国际疼痛学会推荐的神经病理性疼痛药物以及不同药物的临床证据，普瑞巴林作为第二代钙离子通道调节剂，成为治疗PHN的一线药物[9]，增强了α2-&亚基亲和力，能够一定程度缓解PHN，从而改善患者睡眠及带来的情感障碍。普瑞巴林的特点是滴定和起效快，药物代谢呈线性药代动力学特征，疗效可预估，生物利用度达90%以上，不良反应少[9]。

中医将PHN隶属于为“蛇串疮”范畴。“至虚之处，便是留邪之地。”该病多发于年老体弱者，气血亏虚,气虚血瘀为发病之本[13]。带状疱疹后遗症期患者因年老体弱、气血亏虚无力祛除余邪，致湿热余毒稽留脉络肌肤，气行涩滞，瘀阻脉络，不通则痛；脉络瘀阻不得濡养，不荣则痛，毒邪挟瘀挟虚，其痛更甚[14]，为本病发病之标，虚瘀毒相合是该病发病的病机。

本研究中四虫益气养血汤以四虫为君药，配伍黄芪、当归为臣药而组成。蜈蚣、全蝎、僵蚕、土鳖虫均为虫类药，虫类善行，化瘀行滞，药力直达脉络肌肤腠理，破肌肤经络之瘀血，搜剔脉络胫骨伏邪，均为缓解剧痛迁延不愈之上品。《大同药学》指出：“疗死血，虫类为要药”,“死血宜啮血虫类,藉其吸吮钻透之力,以资散通,气血有情之品,自较无情草木灵异。”其中蜈蚣主上，擅破阳分瘀血、祛瘀生新、通络止痛。张锡纯在蜈蚣的作用特点时指出：蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。全蝎主下，逐阴分瘀血、化毒浊而通络；张寿颐指出：“蝎乃毒虫，味辛。其能治风者，盖亦以善于走窜之故，则风淫可祛，而湿痹可利。”带状疱疹后遗神经痛正符合风邪“善行而数变”的走窜的特点。土鳖虫及僵蚕破坚血、除瘀垢、直达病灶，祛脉络之瘀血而通络止痛。《本草求真》言其“惟其善窜,所以通络,无处不到且配入肝与肾。”带状疱疹后遗神经痛因气滞瘀血留滞经络，病程漫长，需峻利搜剔之品方达病所，但用药过猛，非但难以祛除残留邪毒，反而易耗伤正气，方中以黄芪当归益气养血活血，托毒外出。现代药理研究表明，蝎毒作为全蝎的主要有效成分，有显著的镇痛作用。蜈蚣的主要成分为蛋白质和多肽类，分化出的一种分子量为13kDa的多肽单体具有镇痛作用，其镇痛机制与外周部位的抗炎镇痛药相似；蜈蚣提取液可使机体吞噬细胞活性增强，从而使机体免疫力得到相应提高。土鳖虫主要成分含氨基酸、蛋白质、核苷类，动物实验表明土鳖虫多肽能使实验小鼠的综合免疫能力显著提高，其机制可能与提高补体CH50、IgA水平，降低C3水平有关。僵蚕含有白僵菌素、抗血栓素、镇痛酶及抗炎酶，具有显著的抗炎镇痛通血栓的作用，另可促进周围神经再生修复利于缓解带状疱疹后遗神经痛。黄芪煎剂以及提取物均能促进抗体产生、提高免疫球蛋白含量、显著的增强B淋巴细胞的免疫功能，对T淋巴细胞功能也有增强作用；黄芪还具有抗病毒作用。当归的主要成分含挥发油、有机酸、多糖等成分，当归多糖可以保护受损神经避免其进一步受损、促进神经修复再生，当归多糖及其亚组分能显著促进混合淋巴细胞、T细胞和脾细胞的增殖，进而提高其免疫作用。