赵双利，王世轩，李洪涛，王佳琦，王东海，张 帅

辽宁中医药大学附属第二医院(沈阳 110034)

随着目前交通事故等高能量损伤因素的增加，复杂四肢骨折明显增多，手术内固定的应用越来越广泛，长骨骨折不愈合的发生率高达5%～10%，其中以胫骨骨不连最为常见，是骨科医生比较棘手的问题[1]。体外冲击波治疗( Extracorporeal shockwave therapy,ESWT)最早主要用于治疗泌尿系结石，1991年开始应用于胫骨骨不连的治疗并取得满意的疗效[1]。近年来，西医通过体外冲击波结合富血小板血浆(Platelet-rich plasma，PRP)、自体细胞生长因子等方式治疗胫骨骨不连，取得了满意的临床疗效[2-3]。但此类治疗方式操作复杂，反复注射时还会增加感染的风险。为寻求一种更简便更安全有效的治疗方式，近年来，我院创新采用中药口服，外敷联合体外冲击波的方式治疗胫骨骨不连，发现临床疗效较好。

资料和方法

1 一般资料 选取2014年6月至2018年6月在辽宁中医药大学附属第二医院就诊的胫骨骨不连患者 68 例，按就诊先后顺序随机将患者分为两组。治疗组：34例，男 25 例，女 9例；年龄 26～70岁，平均(49.97±13.63)岁； 病程6～9个月，平均(7.02±0.52)个月；闭合性骨折29例，开放性骨折5例。对照组：34例，男 22 例，女 12 例； 年龄 23～68岁；平均(49.50±12.86)岁；病程6～9个月，平均(6.67±0.84)个月；闭合性骨折33例，开放性1例。两组之间在性别、年龄、病程等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。诊断标准：根据美国食品及药物管理局(FDA)对骨不连的规定：骨折后至少6个月,并且在接下来的3个月内没有进一步愈合倾向[3]。排除标准：出血性疾病；血栓形成患者；骨骺未闭合；严重心律失常、高血压且血压控制不稳定患者；安装心脏起搏器患者；病理性骨折患者；妊娠女性；感觉功能障碍患者；局部条件皮肤不良或并发感染患者；严重认知障碍和精神疾病患者，依从性差，不能配合研究者[4]。

2 治疗方法

2.1 对照组：用ESWT进行治疗。选择Storz medical AG Lohstampfestr生产的Masterpuls Mp100型体外冲击波治疗仪治疗，首先通过DR检查对患者的骨折位置进行定位，选择治疗点并用龙胆紫笔在皮肤上标记。选择治疗点时，应避开内固定物的位置，尽量靠近肢体血管神经较少的一侧，每次选择2～4个点，压力场调整为20～30 bar，每个点冲击800～1000次，每次治疗间隔5 d，6次为1个疗程，连续治疗3个疗程。

2.2 治疗组：在ESWT治疗的同时，口服补肾壮骨汤，主方药组成：熟地黄25 g，补骨脂、骨碎补、续断各15 g，杜仲、淫羊藿、丹参各12 g，山茱萸、山药、枸杞子、当归、炙甘草各9 g，牛膝20 g。瘀血闭阻较重者加红花、制乳香、没药各9 g，三七5 g；日久兼气血亏虚者，加人参、茯苓、白术各9 g，黄芪20 g；兼脾肾两虚者，加山药、莲子、白扁豆、砂仁各9 g。水煎1剂300 ml，3次/d口服，21 d为1个疗程，每个疗程间隔7 d，连续3个疗程。外敷愈骨膏，组成：血竭、红花、桃仁各20 g，赤芍、川芎各15 g，乳香、没药、伸筋草、透骨草、川续断、杜仲各30 g，鸡血藤20 g，海风藤25 g等，将上述药物通过研磨成100目细度粉末，以蜂蜜为介质调制成膏，外敷在骨折处，1次/d(冲击波治疗当日不敷，防止皮肤破损)，3～4 h/次，连续3个月。

3 疗效评定标准 治愈:骨折局部无压痛及纵向叩击痛，DR片示骨折断端大量连续性骨痂形成，骨折线模糊不清。有效:骨折处局部症状不显著，DR片示断端形成中等量骨痂，骨折线较治疗前变模糊。无效:治疗后症状无明显改善，DR片示骨痂无明显增长，或见仅见少量骨痂生长伴骨折端硬化，骨折线仍清晰可见[5]。有效率 = 治愈+有效/总 数 ×100%。

行走功能评定，优：3 min内能连续行走达30步以上，骨折处无不适；良：3 min内能连续行走 21～30 步，骨折处无不适；可：3 min内能连续行走 11～20步，骨折处无不适；差：3 min内能连续行走10步以下，或无法行走；优良率=优+良/总 数×100%。骨痂等级评分，采用Fe-mandezesteve放射评价评分[6]，分为 0～4 分。骨折断端未见骨痂生成为0分；骨折断端生成絮状骨痂为1分；骨折断端单独一侧生成骨痂2分；骨折断端段两侧均生成骨痂为3分；骨折断端有连续性骨性骨痂生成为4分。分别于治疗前、治疗后1个月、3个月、6个月拍摄正侧位DR片，进行评分。

结 果

1 两组疗效比较 对比两组治疗6个月后治疗效果，治疗组有效率优于对照组，两组比较具有统计学意义(χ2=4.220，P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗效果[例(%)]

2 行走功能比较 对比两组治疗后6个月行走功能，治疗组优良率高于对照组，两组比较具有统计学意义(χ2=4.660，P<0.05)，见表2。

表2 两组患者行走功能恢复效果[例(%)]

3 放射评价比较 两组Fe-mandezesteve放射评分，治疗前，两组之间比较，无统计学差异(P>0.05)。治疗后1个月，两组之间比较，无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月，6个月，两组之间比较，治疗组优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者骨痂Fe-mandezesteve放射评分(分)

讨 论

骨与肾的关系最为密切，诸多骨病需从肾论治，肾生髓，肾精充足骨髓才能得到滋养，骨才能生长发育。治疗时应以调补肝肾、活血化瘀为原则，中药口服外敷联合应用效果最佳。我院自拟补肾壮骨汤，方中以熟地黄为君药，滋阴补血、益精填髓；山茱萸、淫羊藿温补肾阳、滋补肝肾；山药、补骨脂温脾阳固肾；枸杞子填精血、补肾阴；杜仲、骨碎补、续断补肝肾，续筋骨，调血脉；牛膝性善下行，配丹参、当归，活血通经，诸药合用，共奏补肾健骨，活血通络之功效。现代中药研究表明，补肾中药具有促进骨骼再生的作用，这主要与其加速骨形成和抑制骨吸收的作用有关。熟地、杜仲、枸杞子能有效增加骨密度，改善骨代谢及骨转换状态，多靶向直接或间接作用于成骨细胞与破骨细胞。淫羊藿不仅能促进成骨细胞分化相关基因的表达，能明显增加钙结节沉积及显著促进骨小梁的生成；还可以通过下调 MMp-9基因表达，从而抑制破骨细胞的分化形成及骨吸收；续断的水煎剂有效成分能促进成骨细胞骨钙素和Ⅰ型前胶原 mRNA 的表达，显著提高成骨细胞的分化、增殖，防止成骨细胞凋亡；补骨脂中的补骨脂素等能够加快骨髓间充质干细胞分化为骨细胞。盛红枫等[7]以口服益肾活血方治疗胫骨下段骨折术后骨折不愈合，经过6个月的治疗观察，对比治疗前后骨密度、血清骨钙素、血清骨保护素、血清Ⅰ型胶原 N末端肽及血清抗酒石酸酸性磷酸酶的变化，发现补肾健骨类中药在治疗骨不连的过程中，可以有效提高患者骨密度，促进骨形成和骨吸收，有利于骨折后期愈合。

愈骨膏作为我院骨科常用院内制剂，是在《外伤科学》中接骨膏的基础上化裁加减而来，方中包括血竭、红花、桃仁、赤芍、川芎等药物，具有活血化瘀、续筋接骨的功效，消肿接骨效果显著。曾有学者研究桃仁、红花类药物在治疗骨折迟延愈合中的作用，通过观察可溶性细胞间黏附分子 1(sICAM-1)、全血高切黏度、血浆黏度的变化，发现活血中药可降低骨折迟延患者局部炎症反应，改善血液黏度，有效促进骨折二期愈合[8]。武雷[9]研究桃仁四物汤对骨折修复作用的影响，发现赤芍、川芎等药物对创伤骨折治疗效果显著，可有效促进患者软组织修复及骨折快速愈合。中药外治法相关研究也表明，配合外敷活血化瘀、续骨接断类中草药，愈合速度能够得到有效的提高[10]。

研究表明，ESWT有如下作用：组织损伤修复重建；组织粘连松解；扩张血管和血管再生；镇痛及神经末梢封闭；高密度组织裂解；炎症及感染控制[11]。通过以上效应，ESWT可以促进血管新生为胫骨骨不连部位提供更多血供以改善微循环；还可造成点状骨膜下出血及陈旧骨痂微骨折，再通过反复刺激以引发骨折炎性反应，从而释放各类炎性因子及生长因子，在骨缺损组织中重组人骨形态发生蛋白。金鑫等[2]观察自体细胞生长因子注射联合体外冲击波治疗下肢骨折不愈合的临床疗效，治疗后10个月，单纯ESWT治疗组24例患者，18例愈合，说明体外冲击波治疗胫骨骨不连，效果较好。这与我们的76.47%有效率的实验数据也基本相符。通过分析，两组疗效、行走功能、治疗后3、6个Fe-mandezesteve放射评分，治疗组均优于对照组。说明这三种方法的有效结合优于单纯ESWT治疗，大大提高了胫骨骨不连的治愈率。同时，这种中西医结合的治疗方法，不但能有效的提高胫骨骨不连的愈合速度，且具有操作简单，痛苦少，副作用小，费用低等优点，切实有效的减轻了患者的负担。李志华等[12]以“三脏一体”理论为指导，运用骨三脏汤加减结合冲击波治疗骨折延迟愈合，结果有效率明显优于单纯冲击波治疗，表明中药结合冲击波疗法可以提高骨痂生长质量和速度，是治疗骨折延迟愈合的一种行之有效的方法。