李志红，杨孟孟，杨伟伟，刘亚峰

1.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)(洛阳471002)；2河南省开封市中心医院骨科(开封 475000)

膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是临床常见的退行性骨关节疾病，患者的膝关节软骨退变、骨质增生，临床表现为关节疼痛、肿胀、畸形、活动受限，给患者的生活质量造成严重不良影响[1]。西医临床对于本病尚无彻底治愈的方法，目前临床常用的治疗方法仅通过给予非甾体类抗炎药物、关节腔注射玻璃酸钠的方法缓解症状，但非甾体类抗炎药物不可长期服用，不良反应严重，停药后易复发[2]。

中医学理论将KOA归纳于“痹症”之范畴，其基本病机为肝肾亏损、气血不足，气血虚弱导致气滞血瘀，加之外感风、寒、湿邪，引起筋脉不通，不通则痛。治则以祛风除湿、活血化瘀为法[3]。中药熏洗法是中医特色外治法，具有悠久的应用历史，在KOA治疗中的相关研究较多，疗效也得到临床公认[4]。但中药熏洗法是否对软骨形成指标有影响，相关研究较少。本研究分析了中药熏洗对KOA患者膝关节功能及血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)、软骨寡聚基质蛋白(Chondroid oligopolymer matrix protein ,COMP)水平的影响。

资料和方法

1 一般资料 选取我院2014年12月至2017年12月收治的KOA患者84例，根据治疗方法不同分为对照组和观察组。对照组：42例，男25例，女17例；年龄44～75岁，平均(58.20±12.55)岁；病程3个月～6年，平均(3.12±1.25)年；单侧发病27例，双侧15例。观察组：42例，男22例，女20例；年龄43～75岁，平均(58.01±12.49)岁；病程3个月～6年，平均(3.16±1.22)年；单侧发病25例，双侧17例。纳入标准：符合2007年中华医学会骨科分会制定的诊断标准[5]；影像学Kellgren/Lawrence分级Ⅰ～Ⅲ级；病程≥3个月；4周内未进行相关治疗。排除标准：合并严重心、肝、肾、造血系统、内分泌系统等原发性疾病；合并类风湿关节炎、痛风、大骨节病者、恶性肿瘤者；患膝或其周围皮肤破损者；精神或神经系统疾病者；过敏体质者。两组KOA患者一般资料，具有均衡性(P>0.05)。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者采用热水熏洗，将2000 ml开水置于搪瓷脸盆上，覆盖毛巾，先熏患处，待水温不烫时，再洗患处。1次/d。

2.2 观察组：患者采用中药熏洗，方用制川乌、制草乌、川芎各6 g，川牛膝、红花、透骨草、当归、伸筋草、威灵仙、桑寄生、苏木、羌活、独活、乳香、没药各10 g。伴畏寒怕冷者加附子、干姜；阴虚发热者加秦艽、黄柏，上药每日1剂，加水煎煮后取汁2000 ml。将药汁置于搪瓷脸盆上，覆盖毛巾，先熏患处，待水温不烫时，再洗患处。1次/d。两组均连续熏洗治疗4周。

3 疗效评价标准 采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清核因子-κB(Serum nuclear factor-kapp B，NF-κB)、VEGF、COMP水平，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测B淋巴细胞瘤-2(B-cell lymphoma-2,BCL-2)、低氧诱导因子 1α(Human hypoxia-inducible factor 1α，HIF-1α)、金属基质蛋白酶-13(Metal matrix proteinase-13，MMP-13)水平。采用视觉模拟(VAS)评分对患者疼痛程度进行评价。采用Lysholm＇s膝关节评分对患者膝关节功能进行评分，包括疼痛、跛行、支撑负重、肿胀、爬楼梯、下蹲等方面，分值越高，膝关节功能越好。

结 果

1 两组患者治疗后患膝VAS评分比较 4周后观察组患者VAS评分为(1.10±0.54)分，对照组为(2.36±0.78)分，观察组患者VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2 两组患者血清NF-KB、COMP、VEGF水平变化情况 治疗前两组患者血清NF-KB、COMP、VEGF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后观察组患者血清NF-KB、COMP、VEGF水平低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血清NF-KB、COMP、VEGF水平情况

3 两组关节滑液BCL-2、HIF-1α、MMP-13水平变化情况 治疗前两组患者关节滑液BCL-2、HIF-1α、MMP-13水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后观察组患者关节滑液BCL-2水平高于对照组，HIF-1α、MMP-13水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组关节滑液BCL-2、HIF-1α、MMP-13情况

4 两组患者治疗前后Lysholm＇s膝关节评分比较 治疗4周后，观察组患者Lysholm＇s膝关节评分为(89.21±7.68)分，对照组为(78.51±7.11)分，观察组患者Lysholm＇s膝关节评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

KOA多发生于中老年女性，随着社会人口老龄化进程，其发病率呈逐年上升的态势[6]。KOA的发病原因比较复杂，膝关节生理性退变、过度劳累等诱发关节软骨退化、软骨下骨质硬化、关节边缘骨赘形成，还可导致关节周围的韧带、肌肉、筋膜等软组织损伤，进而诱发关节粘连、疼痛、畸形，致残率较高，给患者造成巨大的身心痛苦[7]。KOA属于中医学理论中“痹症”之范畴，痹证病位在筋骨，根本在肝肾。肝主筋，肾主骨，肝肾虚则筋骨痛。治则以祛风散寒、活血化瘀、通络止痛为法[8]。中药熏洗法是中医治疗痹症的常用方法，通过热力与药力的熏蒸改善局部血液循环，提高病灶局部的血药浓度，并促进淋巴回流，促进炎性渗出物吸收[9]。

本研究自拟的中药熏洗方中以制川乌、制草乌为君药，功擅祛风除湿、散寒止痛。红花、当归为臣药，可活血化瘀、消肿止痛。佐以透骨草祛风除湿、舒筋活络；川芎行气活血、消肿止痛；伸筋草舒筋健骨、散瘀止痛；威灵仙祛风除湿、通络止痛。桑寄生补益肝肾、强筋壮骨；苏木活血祛瘀、消肿定痛；羌活、独活祛风散寒、胜湿止痛；乳香、没药通经止痛、消肿生肌；川牛膝逐瘀通经、通利关节。伴畏寒怕冷者加附子、干姜温经散寒；阴虚发热者加秦艽、黄柏清退虚热。诸药合用，共奏祛风散寒、活血化瘀、通络止痛之功效[10]。本研究中采用中药熏洗法治疗4周后的患者VAS评分低于采用热开水熏洗治疗者，Lysholm＇s膝关节评分高于采用热开水熏洗治疗者。这一结果提示，中药熏洗治疗KOA可取得更好的治疗效果，可更有效地缓解患者的疼痛症状，改善膝关节功能，

有研究发现，软骨细胞是一种低氧感应细胞，HIF-1α是关节软骨细胞中的因子，可参与调节关节软骨细胞的代谢，维持软骨细胞的生存[11]。MMP-13是由滑膜细胞分泌的酶，可降解细胞外基质蛋白，与关节软骨破坏严重程度呈正相关[12]。BCL-2是一种抗凋亡因子，可减少关节软骨基质降解，抑制软骨破坏，在KOA患者的关节滑液中呈低表达[13]。本研究中采用中药熏洗法治疗者治疗4周后的关节滑液HIF-1α、MMP-13水平低于采用热开水熏洗治疗者，关节滑液BCL-2水平高于采用热开水熏洗治疗者。这一结果提示，中药熏洗治疗KOA可降低关节滑液中的破坏因子水平，提高抗凋亡因子水平，进而减少关节软骨基质降解，抑制软骨破坏，促进病情转归。

有研究发现，NF-KB信号通路参与KOA的发生和发展过程，且NF-κB的激活先于临床症状出现。NF-KB可增加炎症因子、MMPs表达，进而加重软骨破坏和局部炎症反应程度[14]。COMP是软骨非胶原蛋白的主要成分，可激活MMPs、纤维蛋白溶酶原激活物而加重软骨损伤[15]。VEGF是一种促血管形成因子，可促进新生血管形成。VEGF高表达可诱导滑膜和软骨连接处新生血管形成，破坏局部软骨，同时引起血浆外渗、炎症细胞生成而引起局部炎症反应[16]。本研究结果提示，中药熏洗治疗KOA可降低促炎因子、软骨破坏因子水平，保护膝关节软骨。