米玉茹，李晓倩，折 娜

陕西省榆林市中医医院妇产四病区(榆林 719000)

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome, PCOS)是临床较为常见的妇科内分泌失调综合征，主要以排卵障碍、月经紊乱、高雄激素血症和肥胖为临床表现[1]。PCOS是导致无排卵性不孕的主要原因，占女性不孕症患者的20%～25%，占无排卵性不孕症的75%，并且发病率逐年增多[2]。目前，现代医学对PCOS导致不孕症的发病机制尚不明确，但多数学者认为可能是由于PCOS导致的排卵障碍有关。目前临床常见的治疗手段有：调整患者内分泌状态、改善机体微环境以及促排卵等，虽然取得了一定的治疗效果，但促排卵率和妊娠率并不十分理想[3]。祖国医学研究认为，多囊卵巢不孕症属于“闭经”、“不孕”等范畴，该病的发生和发展与肾密切相关。主要是由于肾-天葵-冲任-胞宫轴的功能失调以及肝、肾协调失常所致。并认为肾虚血瘀症是该病的主要症候。因此，临床多给予补肾活血法治疗[4]。但笔者认为，现代女性生活和工作的压力过大，情志不调、肝郁气滞日久会影响脾胃生化、水液输布及肾气充盛，导致冲任失调，影响受孕[5]。

资料和方法

1 一般资料 选择2017年1月至2019年1月我科室收治的多囊卵巢不孕症150例。根据随机表格法将患者分为研究组和对照组，每组75例。研究组：患者年龄22～36岁，平均年龄(28.75±2.91)岁；体质量指数46～77 kg，平均体质量(57.92±2.53)kg；不孕年限2～5年，平均年限(3.21±0.47)年。对照组：患者年龄23～35岁，平均年龄(28.34±2.98)岁；体质量指数44～75kg，平均体质量(58.02±2.48)kg；不孕年限2～4年，平均年限(3.33±0.42)年。两组患者一般资料比较具有均衡性(P>0.05)。纳入标准：符合《妇产科学》中关于PCOS的诊断标准；符合《中华妇产科学》中关于不孕症的诊断标准[6]；符合《中药新药临床研究指导原则》中肝郁气滞证的辨证标准[7]。

2 治疗方法

2.1 对照组：口服枸橼酸氯米芬片 (国药准字H11020546, 50 mg/片) 月经第5天开始用药，50 mg/次，1次/d。闭经者予黄体酮，出现撤药性出血第5 d起口服，持续服用5 d。对本月未受孕者继续下个月的治疗。

2.2 研究组：在对照组治疗的基础上，口服疏肝益坤汤治疗。组方如下：菟丝子30 g，熟地、玉竹各21 g，山萸肉、山药、女贞子、淫羊藿各15 g，当归、鹿角片、川楝子各12 g，柴胡6 g。卵泡期加紫河车3 g、制首乌12 g；排卵期加桂枝、炒枳壳各6 g；黄体期加莬丝子、巴戟天各15 g。1 d/剂，水煎后分2次服用，共治疗4个月经周期。

3 疗效评价标准 治疗各周期妊娠情况：采用B超监测4个月经周期(MC)，比较两组治疗后的妊娠情况。治疗前后中医症候积分：依据《中药新药临床研究指导原则》[7]中肝郁气滞证的中医症候标准，比较两组治疗前后情绪抑郁、喜太息、乳房胀痛、小腹胀痛和痛经等症候改善情况。按照无、轻度、中度和重度记为0分、1分、2分和3分，分数越高，表示症候越严重。治疗前后性激素水平：采用化学发光法检测两组治疗前后雌二雄(Estradiol，E2)、睾酮(Testosterone，T)、促卵泡激素(Follicle stimulating hormone, FSH)、黄体生成素(Luteinizing hormone，LH)，试剂盒由德国罗氏诊断有限公司提供。子宫内膜血流参数和子宫内膜厚度：在排卵后7-8 d，用彩超观察两组患者的搏动指数(PI)、阻力指数(RI)。在治疗后采用阴道超声测定矢状断面距宫底下2 cm处测量子宫前、后肌层与内膜交界面距离，即为子宫内膜厚度。HOMA-IR水平：检测两组治疗前后空腹血糖和空腹胰岛素水平，采用相应公式，计算HOMA-IR水平。

4 统计学方法 数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计数资料采用卡方检验，定量资料采用方差分析，两两比较采用Dunnet-t比较，率采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 两组治疗后各疗程中妊娠率比较 研究结果显示，研究组4个月经周期(MC1、MC2、MC3、MC4)总和为42.67%，对照组总的妊娠率为20.00%。研究组妊娠率高于对照组,差异具有统计学意义(χ2=8.955，P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗后各疗程中妊娠率比较[例(%)]

2 两组治疗前后中医症候积分比较 研究结果显示，治疗前两组患者的中医症候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后中医症候积分较治疗前均有所降低。组间结果比较显示，研究组治疗后中医症候积分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后中医症候积分比较(分)

3 两组治疗前后性激素水平比较 研究结果显示，治疗前两组患者的性激素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后性激素T、LH水平较治疗前降低，E2和FSH水平较治疗前升高。组间结果比较显示，研究组治疗后性激素T、LH水平低于对照组，E2和FSH水平高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后性激素水平比较

4 两组治疗后子宫内膜厚度和内膜螺旋脉情况比较 研究结果显示，研究组患者治疗后RI、PI较对照组低，子宫内膜厚度高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

5 两组治疗前后HOMA-IR水平比较 研究结果显示，研究组治疗前HOMA-IR水平为(2.61±0.36)mU/L，对照组治疗前HOMA-IR水平(2.57±0.35)mU/L。研究组治疗后HOMA-IR水平为(0.89±0.16)mU/L，对照组治疗后水平为(1.43±0.28)mU/L。两组治疗后HOMA-IR水平均较治疗前降低，研究组治疗后HOMA-IR水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组治疗后子宫内膜厚度和内膜螺旋脉比较

讨 论

随着多囊卵巢不孕症发病率的逐年升高，该病的诊治日益受到临床医师和学者的重视[8]。虽然其发病机制尚不明确，但现代医学研究认为，多囊卵巢导致不孕主要有两方面因素：一方面是由于下丘脑-垂体-卵巢轴平衡被破坏，影响优势卵泡的形成；另一方面是由于胰岛素抵抗障碍影响子宫内膜的发育[9-10]。本病属于“闭经”“不孕”等范畴[11]。中医理论认为，本病的发生与肾虚密切相关，肾为先天之本，肾精化肾气，肾气分阴阳，若肾精亏虚，则精血生化无源，气血推动乏力，进一步导致气滞血瘀，冲任胞宫受阻，使得卵子难以排出，影响射精成孕。另一方面，“胞络者，系于肾”，可见肾的生理状况直接影响到胞宫的功能，肾中精气充盛才能使子宫得以滋养，易于摄精容物。可见，肾虚是导致多囊卵巢不孕症的主要病机。另根据 “肝藏血主疏泄”的中医理论，肝肾乙癸同源，精血互生，与月经量及周期有密切关系[12]。情志不畅是该病的重要诱因。因此，治以疏肝理气、调经助孕之法。疏肝益坤汤中熟地擅滋补肾阴虚；玉竹滋养、补气血，山萸肉补益肝肾、收敛固涩，淫羊藿滋补肝阳，与温阳补肾之菟丝子配伍可助阴阳互生。菟丝子补肾益精、养肝明目，和鹿角片两者擅补肾阳，能促进卵泡的进一步成熟，改善子宫内膜容受性。山药健脾益肺、固肾益精；川楝子疏肝行气；柴胡疏肝解郁；当归补血养血，在活血化瘀的同时还能补血调经；女贞子滋补肝肾；鹿角片补肾阳、益精血、行血消肿；诸药合用，具有益肾养血、疏肝行气、调经助孕的治疗效果。现代药理学研究表明，菟丝子还可以刺激垂体促黄体激素分泌，影响卵巢局部黄体生成素受体mRNA的表达。淫羊藿能够提高子宫内膜对胚胎的接受性，有利于提高妊娠率，并且淫羊藿可有效的调节内分泌[11]。谢蓬蓬等[13]补肾中药具有雌激素样作用，能够提高子宫内膜容受性，增加子宫内膜的厚度，提高妊娠率。郭书焕等[14]补肾类中药可通过下丘脑-垂体-卵巢轴调节激素水平，并通过调节卵巢局部因子实现促排卵。可见，中医整体性辨治该病，具有多系统、多靶点调节的特点。

本研究结果显示，研究组治疗后中医症候积分低于对照组，研究组治疗后性激素T、LH水平低于对照组，E2和FSH水平高于对照组，研究组患者治疗后RI、PI较对照组低，子宫内膜厚度高于对照组，研究组治疗后HOMA-IR水平低于对照组。可见，疏肝益坤汤能有效改善多囊卵巢不孕症患者的临床症状和体征，调节体内性激素水平，提高子宫内膜厚度，改善胰岛素抵抗，最终能促进妊娠率的提高。丁玲玲[15]给予多囊卵巢不孕症患者疏肝解郁活血法辅助治疗，结果表明该疗法对肝郁气滞型多囊卵巢不孕症患者具有较好的治疗效果，且能有效调节患者体内FFA、CRP和β-EP水平，和本研究结果具有一致性。

综上所述，疏肝益坤汤和枸橼酸氯米芬结合使用，具有协同增效的作用，能有效改善多囊卵巢不孕症患者的临床症状和体征，调节体内性激素水平，提高子宫内膜厚度，改善胰岛素抵抗，提高妊娠率。