杨宏升

郑州市中医院脾胃科(郑州450007)

胃癌前病变(Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC)是一类容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化。包括肠上皮化生(Intestinal metaplasia，IM)和异型增生(Dysplasia，Dys)[1-2]。研究发现[3]，PLGC主要伴存慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)，它是从正常胃黏膜过度到胃癌的一个重要阶段。研究发现[4-5]，国内每年CAG癌变率为1.2%-7.1%，国外为0.1%。所以有效应对CAG进行治疗来防止或阻滞PGLC的发生，是降低胃癌发生和死亡的重要方法之一。临床上针对CAG的治疗，西医常采用清除幽门螺旋杆菌( Helicobacter pylori，Hp)、增强胃动力、保护胃黏膜等方法[6]。中医则通常采用益气健脾、理气活血、化湿解毒等中药进行治疗[7]。安胃活血汤是本院研制的中药，本研究采用安胃活血汤联合序贯疗法对慢性萎缩性胃炎胃癌前病变进行治疗。

资料和方法

1 一般资料 选择2015年1月至2016年12月我院收治的门诊患者，参照《中国慢性胃炎共识意见》及《中药新药临床研究指导原则》，经胃镜检查确诊为慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或不典型增生的患者135例，按照随机数字表法分为观察组和对照组。观察组：68例，男性38例，女性30例；年龄35-62岁，平均年龄(45.6±6.6)岁；病程最短0.9年，最长7年 ，平均病程(4.4±1.1)年。对照组：67例，男性36例，女性31例；年龄36-68岁，平均年龄(47.8±6.9)岁；病程最短1.1年，最长9年，平均病程(5.6±2.3)年。两组患者在性别组成、年龄分布及病程长短上均无统计学差异(P>0.05)。

纳入标准：经胃镜检查及病理学检查，确诊为慢性胃炎患者，病理学检查结果提示肠化或异性增生患者；年龄在20～70岁之间；取得患者本人及家属同意并签署知情同意书患者。排除标准：确诊为消化系统肿瘤患者；合并消化性溃疡者；胃黏膜有重度异型增生者；合并有其他重要器官疾病者；妊娠及哺乳期妇女；对本研究涉及的药物过敏者。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者采用14 d的序贯疗法治疗，即在治疗的前7 d，服用埃索美拉唑钠肠溶片(国药准字J20130075)，20 mg/次，2次/d，加用阿莫西林克拉维酸钾分散片(国药准字H20050586)457 mg/次，2次/d；后7 d在继续服用埃索美拉唑钠肠溶片治疗，20 mg/次，2次/d，左氧氟沙星片(国药准字H20000655,500 mg/次/d,呋喃唑酮片(国药准字H14022403)，0.1 g/次,3次/d。

2.2 观察组:患者在对照组的基础上加用安胃活血汤进行治疗，处方为：黄芪、白术、三七粉、丹参、百合、当归、麦冬、黄连、半枝莲各10 g，北沙参、薏苡仁、枸杞子各12 g。煎煮前事先在清水中浸泡30 min，加水400 ml，煎煮浓缩至200 ml，取浓缩液加水至400 ml，继续浓缩至200 ml，合并两次浓缩药液，2次/d，每次50 ml，连续服用14 d。

3 疗效评价标准 胃镜下病理评分标准：取胃体及胃窦处组织，用甲醛试剂固定，染色，并根据2000年《全国慢性胃炎研讨会共识意见》[8]，观察病理表现包括：组织活动性、肠上皮化生、黏膜炎症反应、不典型性增生，0分为没有任何病理表现；1分表示病理表现<1/3黏膜；2分表示病理表现1/3～2/3黏膜；3分为>2/3黏膜。最低分值0分，最高15分，轻度为1～5分，中度6～10分，11～15分为重度。症状评分标准：根据患者的临床表现即嗳气、反酸、腹胀腹痛、恶心呕吐等主要症状进行评分，其中最低为0分，最高18分，0分表示无任何症状，1分表示偶有发生症状，2分为偶有发生轻度影响生活，3分为症状频繁发生，影响到正常生活。轻度症状为1～5分，中度症状6～10分，11～15分为重度症状。临床疗效：痊愈表示患者积分减少>95%；显效为症状积分减少>80%；有效为症状积分减少>30%；无效即为症状积分减少<30%或者症状加重患者。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总人数×100%。血清癌胚抗原(CEA)、糖类抗原19-9(CA19-9)、糖类抗原72-4(CA72-4)、糖类抗原125(CA125)，采用化学发光免疫分析法检测，取患者全血5 ml离心处理分离血清置于-80℃储存备用，检测试剂由罗氏公司提供并严格按照步骤进行操作。血清TFF3(血清三叶因子)与胃泌素-17对所有入组患者在治疗前后抽取静脉血，TFF3采用酶联免疫吸收法测定，胃泌素-17亦采用酶联免疫吸收法。

4 统计学方法 选择SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料用率(%)表示，采用卡方检验进行组间比较，计量资料用均数±标准差表示，P<0.05说明两组差异具有统计学意义。

结 果

1 经过治疗两组患者积分水平变化 治疗前，观察组治疗前病理积分和症状积分分别是(10.3±2.4)分、(15.3±2.8)分，与对照组(10.6±2.1)分、(14.9±2.1)分相比无统计学差异(P>0.05)。治疗后观察组患者病理积分和症状积分分别是(5.6±0.9)分、(6.5±1.4)分，均低于对照组患者(7.6±1.3)分、(8.5±1.1)分，两组相比具有统计学差异(P<0.05)。

2 两组患者的临床疗效 两组患者经过不同方案的，观察组患者痊愈12例，显效36例，有效14例，无效6例，总有效率为91.2%。对照组患者痊愈6例，显效24例，有效人数19例，无效18例，总有效率73.1%。两组在总有效率比较方面，具有统计学差异(P<0.05)。

3 两组患者血清肿瘤标记物水平 CEA、CA19-9、CA72-4、CA125，两组患者经过治疗都有一定程度的缓解，治疗后观察组的指标明显低于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者血清肿瘤标记物水平

4 两组患者血清TFF3及胃泌素水平 经过治疗两组患者的TFF水平均有一定程度下降，观察组患者下降程度高于对照组；胃泌素-17具有一定程度上升，观察组亦高于对照组患者。见表2。

5 两组患者治疗前后胃液游离酸及胃蛋白酶水平 治疗前后两组患者游离酸及胃蛋白酶水平有一定程度升高趋势，其中观察组改善程度高于对照组患者，见表3。

表2 两组患者血清TFF3与胃泌素-17水平比较

表3 两组胃液游离酸及蛋白酶水平比较

讨 论

胃癌是是全球发病及病死率较高的恶性肿瘤之一[9]。在胃癌前会较长时间呈现PLGC。PLGC为现代医学名词，中医学中并无此病名，但临床表现主要为胃脘部胀闷不舒服，纳食后明显加重，触之无形，按之柔软，可伴有反酸烧心等症状，根据其症状表现可归属于中医学的“痞满”、“吐酸”、“胃脘痛”“嘈杂”等范畴[10-11]。西医中PLGC是一个病理概念，是指从正常胃组织向胃癌转化过程中的一个重要阶段，特别是重度异性增生、大肠上皮化生、结肠上皮化生者，发展为癌症的几率很高[12]，而CAG是导致癌前病变中表达增加，但目前发病机制仍然不够确切，可能与HP感染、饮食及环境因素、免疫等相关，是一种多因素参与及多阶段发生的疾病[13-14]。

大量研究报道[15-16]，Hp感染是诱发胃癌的一个重要的因素。且清除Hp感染可以明显的降低重度CAG以及胃癌的发病率。其主要是由于Hp感染诱发胃黏膜上皮细胞凋亡与增殖失去平衡，导致基因异常而致癌；Hp还能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌[17],临床常用三联或四联疗法治疗Hp感染。中医研究认为[18]，PLGC主要表现为胃痛、痞满，其主要机制为长时间饮食无规律导致脾胃受损，长期累积致使肝气郁结、脾胃虚弱、胃络受损等，又有研究发现[19]，PLGC早期多表现为血瘀热毒，主要病变原因为脾胃虚弱。

中医学认为PLGC，该病变部位在胃部，以脾胃为病变中心，可设计肝胆肾等脏腑，常由于感受外邪、饮食不节或情志失调等因素，从而导致血瘀、温热、热毒、气滞等积聚于胃，导致脾胃受损，日久发展为本病。中医药在干预PLGC上具有一定优势，研究表明，中药能够保护胃黏膜、抑制幽门螺杆菌、调节免疫作用、调节细胞增殖和诱导凋亡表达，及对癌基因和抑癌基因的影响，抑制端粒酶火星等环节为癌前病变治疗[20-21]。

脾胃虚弱为基础，中医认为气阴两虚兼血瘀是癌前病变的病理基础，安胃活血汤组成由黄芪、薏苡仁、白术、三七粉、丹参、百合、当归、麦冬、枸杞、黄连、半枝莲等。黄芪味甘，性微温，归肺、脾经，利尿消肿，为补肺气之药，黄芪含有黄酮、多糖、异黄酮、氨基酸及铁、锌等微量元素，具有抗肿瘤、增加机体免疫力等作用；白术主要成分为挥发油和多糖，内含有α-葎草烯、β-葎草烯、β-榄香醇等有机成分，研究表明，白术水煎剂能够明显促进小鼠胃肠排空及提高胃肠动力，明显改善胃肠排空障碍，同时对小鼠应激性溃疡具有显著抑制作用[22-23]；三七中含有三七皂苷、三七素、黄酮及挥发油等有效成分，研究表明三七总皂苷能明显抑制大鼠血栓和弥漫性血管内凝血的形成，其机理可能是可以明显降低实验性动物的血小板数目和增加纤维蛋白降解产物，进一步抑制凝血发生，避免血栓形成[24-25]。也有报道称，三七皂苷能够改善血管微循环，对降低冠心病患者的血小板黏附和聚集起到明显作用，对血栓预防起到良好作用[26]。同时，有研究表明，三七对大鼠慢性萎缩性胃炎癌前病变的形态学改变有明显改善作用，通过病理检测表明，三七可治疗大鼠胃黏膜的癌前病变，不仅可以治疗胃黏膜的萎缩状态，还能够进一步逆转胃黏膜山沟化生和不典型性增生，P53基因是典型抗癌基因，三七中槲皮素具有抑制突变型P53作用，可以提高癌细胞中cAMP水平，抑制细胞有丝分裂和癌细胞增殖[27-28]。

在本研究中，观察者采用安胃活血汤联合序贯疗法对慢性萎缩性胃炎胃癌前病变进行治疗，对照组采用单纯的序贯疗法。序贯疗法是通过不同的阶段对疾病进行治疗，具有较好的临床疗效[29]。通过联合安胃活血汤期望达到更好的疗效。结果显示，经过治疗两组患者的病理积分及症状积分均有一定程度降低趋势，其中观察组的积分明显低于对照组，提示安胃活血汤联合序贯疗法能够降低患者的症状积分及病理积分程度；观察组的临床有效率为91.2%高于对照组患者73.1%；肿瘤标记物水平低于对照组患者，因此推测安胃活血汤联合序贯疗法能够降低癌症的发生率，控制和预防胃癌的发展；观察组患者降低TFF3水平，研究表明TFF3参与胃癌形成过程[30]，胃泌素-17是一种重要的胃肠道激素，能够有效调节胃肠运动，提示安胃活血汤联合序贯疗法能够有效控制患者胃肠道的萎缩程度。

综上所述，在本次研究中，对135例慢性萎缩性胃炎患者进行中西医结合疗法治疗，从观察结果来看，安胃活血汤联合序贯疗法在治疗慢性萎缩性胃炎胃癌前病变上具有良好的临床疗效。在今后的研究中拟对多中心、大样本进行观察，以期为临床应用提供更多、更丰富的参考。