程先宽，孙迎春

中国康复研究中心(首都医科大学康复医学院)(北京 100068)

颈脊髓损伤 (Cervical spine cord injury，CSCI)又称高位脊髓损伤、高位截瘫，可造成四肢瘫，导致排痰功能障碍、痰液潴留是肺功能不全及肺部感染等并发症的主要病理生理过程，脊髓功能及植物神经功能变化可导致患者呼吸动力减弱及呼吸道分泌物增加，如不采取有效措施预防，常导致呼吸道分泌物的渐进性蓄积[1]。呼吸道分泌物蓄积又可刺激呼吸道分泌增多、气道阻力增大，恶化患者呼吸功能。由于呼吸肌功能活动受影响，通气量及排痰能力下降，呼吸道分泌物不易排出，造成不同程度的呼吸道梗阻，进而增加了患者的肺功能障碍，易导致呼吸道感染、肺实质炎症等并发症，而产生呼吸困难，甚至造成窒息、危及生命，严重影响患者的生活质量和健康[2-4]。

颈脊髓损伤可见患者四肢感觉运动障碍，肌肉痿废，二便障碍，咳嗽、咳痰、气短等临床症状，从脏腑论治颈脊髓损伤主要与肺、脾、肾等脏腑有关，肺主气、司呼吸，肺气不足、肾不纳气则出现咳嗽、咳痰、气喘等，脾主四肢肌肉，颈脊髓损伤辅助呼吸肌群神经支配失用，出现肌肉萎缩、无力，随着病情演变，肺、脾相互影响，颈脊髓损伤患者痰多、咳嗽、少气等表现日益加重，因此，从痰论治，以“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”为据，从肺、脾入手，观察益气健脾化痰方药对颈脊髓损伤患者咳嗽、咳痰、气短之临床疗效。

资料和方法

1 一般资料 本临床试验方案通过中国康复研究中心伦理委员会审核通过。本病例选自2012年4月至2016年4月于中国康复研究中心住院颈脊髓损伤肺脾气虚证患者67例，随机分入治疗组和对照组。治疗组：34例，其中男26例，女8例；年龄(44.46±12.55)岁。对照组：33例，其中男25例，女8例；年龄(44.12±17.40)岁，两组入选的病例年龄、性别无统计学差异(P>0.05)。纳入标准：外伤性颈3-7 脊髓损伤患者，诊断符合美国脊柱损伤学会2010年标准，由临床康复医师确诊；病情稳定，开始轮椅活动和/或康复训练时间大于2个月。排除标准：有严重心、肺等重要脏器疾患；合并血气胸、水、电解质、酸碱平衡紊乱；既往有肺脏、胸廓疾患，如哮喘、阻塞性肺病、脊柱及胸廓畸形。

2 治疗方法 两组患者均进行常规药物治疗、康复训练等，治疗组加用益气健脾化痰一方治疗，即党参、炙黄芪各15 g，醋五味子、炙甘草各9 g，炒白术、茯苓各12 g，陈皮、法半夏各10 g，机械煎药，每服药煎药200 ml，每次100 ml，早、晚饭后1 h口服。30 d为1个疗程，两组均治疗2个疗程，持续2个月。

3 疗效评价标准 咳嗽次数、咳痰性质、咳痰量、气短，主要由陪护及患者本人观察记录，治疗前、治疗结束后详细观察并记录患者咳嗽、咳痰、痰液性质、气短等情况，并进行量化评分[5-6]，需要叩背次数由陪护记录。咳嗽症状积分：0分：无咳嗽；1分：间断咳嗽、不影响正常生活和工作；2分：介于轻度及重度咳嗽之间；3分：昼夜咳嗽频繁 ，影响工作和睡眠。

痰液性质评分：0分：无痰；1分：稀薄、白色；2分：黏稠、白色；3分。咳痰难易程度评分：0分：无痰；1分为易咳出；2分为难咳出；3分为难以咳出。气短、气急症状分级评分：Ⅰ(0分)：无气短气急；Ⅱ(1分)：稍感气短、气急；Ⅲ(2分)：轻度气短、气急；Ⅳ(3分)：明显气短、气急；Ⅴ(4分)：严重气短、气急、不能耐受。呼吸道感染发生率：观察两组患者呼吸道感染发生情况。胸部X线或CT：治疗前及疗程后进行检查。

结 果

1 两组评分情况比较 益气健脾化痰治疗可以减少患者咳嗽积分、改善痰液性质、改善患者气短等不适，与对照组比较差异有统计学意义，见表1。

表1 两组患者治疗前后咳嗽、痰液性质、气短评分比较(分)

2 治疗前后咳嗽诸症表现情况 治疗对患者咳嗽次数、咳痰量影响不大，可能与现代康复主张患者主动进行咳嗽训练、呼吸训练促进排痰，改善呼吸功能有关，但还是可以减少叩背次数。颈脊髓损伤患者现代康复主张通过主动咳嗽、呼吸训练改善患者呼吸功能，促进排痰，而且大多咳嗽气短、痰液不易排出时，患者需要借助陪护人员叩背，辅助以促痰液排出，改善咳嗽、气短等不适，配合中药治疗后，随着痰量的减少、痰液容易排除、咳嗽气短得到改善，可以明显减少需要辅助叩背次数。见表2。

表2 两组咳嗽次数、咳痰量、叩背次数比较

讨 论

中医古籍关于脊髓损伤只能从一些散在的描述中见到有关病因病机和症状，如《灵枢·寒热病》云:“身有所伤，血出多……若有所堕坠，四肢懈惰不收，名为体惰”，其描述类似脊髓损伤表现。Jackson等[7]报道，颈部脊髓损伤患者呼吸功能明显降低。颈脊髓损伤患者通过呼吸功能训练，可提高呼吸效率,改善肺功能，肺活量较前增加[8-10]。因此，加强颈髓损伤患者咳嗽排痰及呼吸功能的康复训练及治疗，势在必行。

《素问·五藏生成》说：“诸气者，皆属于肺”。肺主气司呼吸，肺主呼吸之气，气是人体赖以维持生命活动的最基本物质，人身之气均由肺所主。肺主呼吸，调节气的出入和升降。肺主气主要取决于肺司呼吸的功能。肺的呼吸匀调通畅是气生成和气机调畅的根本条件。肺司呼吸的功能能够正常则肺主一身之气的功能正常，全身各脏腑经络之气旺盛，气的升降出入运动协调通畅，全身生命活动正常。反之，肺主气的功能失常，必然影响宗气乃至全身脏腑经络之气的生成，以及全身之气的升降出入运动，表现为少气不足以息、生怯气低、肢倦乏力等气虚证候。肺主通调水道，肺具有疏通和调节水液运行的功能，从而推动水液的疏布和排泄，《血证论》：“肺为水之上源”。将中医理论运用疾病治疗，临床中不乏以其为据治疗脊髓损伤神经源性膀胱[11]。肺气行水功能失常，导致脾转输到肺的水液不能正常布散，聚而为痰饮水湿；水饮蕴积肺中，阻塞气道，则影响气体交换，一般都有咳喘痰多的表现，甚则不能平卧。脾主运化水液、水湿，脾居中焦，在人体水液代谢中起着重要的枢纽作用。脾运化水液的功能失常，必然会导致水液在体内停滞，从而产生水湿、痰饮等病理产物，亦即“脾为生痰之源”。脾在体合肉，主四肢，《素问·痿论》说:“脾主身之肌肉”。脾胃的运化功能失常，水谷精微及津液的生成和转输障碍，肌肉得不到水谷精微及津液的营养和滋润，必致瘦削，软弱无力，甚至痿废不用，因此从脾胃论治脊髓损伤亦屡有报道[12]。本研究基于中医“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”理论，针对颈脊髓损伤患者出现四肢痿废、咳嗽、咳痰、气短等表现，从肺、脾入手，进行益气健脾化痰方药治疗，一方面促进患者排痰，减轻患者咳嗽、气短等不适，改善肺通气功能，提高康复疗效；另一方面配合康复训练，促进呼吸肌力量恢复，防治四肢痿废、不用。采用六君子汤加以黄芪、五味子应用治疗，方中党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏等六君子汤功专益气健脾化痰，用于气虚生湿，脾虚生痰者，最为相宜。其中，党参、白术、茯苓、甘草即四君子汤，是补气的基本方剂，治疗气虚诸证。党参甘温，益气补虚，合以炙甘草，加强甘温益气补中之效，配以茯苓、白术，健脾和胃。白术苦甘温，健脾燥湿，茯苓甘淡平，渗湿健脾。苓、术健脾祛湿，顺其脾喜燥恶湿的生理特点，则中焦运化复常。脾运健则化源足，化源足则气得补。陈皮、半夏，理气和胃化痰，既消且补，属于通补之剂。辅以黄芪入肺、脾经，补益元气，为补益脾气之良药，与党参合用，药力更强，增强益气健脾功效。黄芪入肺脾二经，既补脾气，又益肺气。佐以五味子敛肺气，兼有一定的补气作用。诸药合用，可以起到较好的益气、化痰功效，改善颈脊髓损伤患者咳嗽、咳痰、气短等不适，标本同治。