黄德华 吴韩锦 王黔

营养不良在肿瘤患者中普遍存在，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会对15112例肿瘤患者的调查显示，67%的住院肿瘤患者存在中、重度营养不良。约20%的患者最终死于营养不良。因此 ， 对于肿瘤患者而言，仅仅对于肿瘤原发疾病的治疗方案是不够的，需要实行“双轨制” 治疗流程，同时治疗肿瘤原发疾病及合并的营养不良。一方面针对肿瘤本身的诊断制定诊疗方案，另一方面通过营养评估和诊断，发现营养不良的患者，及时给予营养治疗以改善患者的预后。

大部分肿瘤患者因各种原因都存在着不同程度的营养不良，预防及改善患者的营养不良是不可避免的难题，因此应根据患者的具体情况选择不同的营养支持治疗。一般来说，若是患者的消化道功能正常或具有部分消化道功能患者应优先使用口服营养补充剂（ONS），口服营养补充作为肠内营养的一种方法，已被欧洲肠内肠外营养学会（EPSEN）推荐为肠内营养（EN）的首选途径，通过刺激胃肠道蠕动，防止胃肠粘膜萎缩，保持正常的消化道功能，减少呼吸道感染、伤口感染、吻合口瘘的发生，缩短住院时间，改善患者的临床结局，同时，与肠外营养（PN）相比，口服营养补充可以提高患者的依从性，更有利于改善患者的生活质量。口服营养补充剂因其符合人体生理特点、方便、安全、易于吸收的特点，常作为营养不良患者营养支持治疗的首先方式。因此，临床中针对营养不良的肿瘤患者，若是患者能够经口进食及消化道仍有功能的情况下，建议患者使用口服营养补充进行相关的营养支持治疗，预防及治疗肿瘤患者的营养不良。

口服营养补充是指以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口服用。通常用于在口服膳食仍不足以满足机体需求的情况下补充摄入，改善患者的营养状态，促进患者的恢复。口服营养补充制剂并不能取代饮食摄入或肠内营养，仅可作为饮食摄入不足的补充。一般当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标需求量的50%～75%时，提供口服营养补充剂作为额外的营养补充，通常提供1673.6～3765.6 kJ（400～900 kcal）/d， 提供方式包括餐间补充、小口啜服或者对于固体食物进食困难提供全代餐，来提供机体所需营养素的供给，维持或改善患者的营养状况。口服营养补充广泛适用于慢性阻塞性肺疾病、肿瘤以及慢性消耗性疾病患者的营养补充，为患者提供普通饮食外的能量和营养素补充。Philipson等的一项回顾性分析研究为口服营养补充的临床应用效果提供有力的证据，该项回顾性分析揭示了口服营养补充能在一定程度上改善临床预后，可明显降低住院患者的住院时间、住院期间费用和再住院率。ESPEN高度肯定了口服营养补充途径对肿瘤患者的作用，并在其指南中作为肿瘤放疗患者的首要营养治疗途径予以推荐。

因此，营养支持治疗是肿瘤患者诊疗中非常重要的一部分。当患者可以经口摄入而每日摄入量达不到目标能量或全面的营养素时，应该首先考虑口服营养补充，以达到维持体重和改善营养状况的目的。

一、口服营养补充（ONS）在围手术期的应用：

在肿瘤患者外科治疗中，手术是最常用的方式。但是，外科手术患者营养不良的患病率为20%～80%，使患者耐受疾病的能力下降、免疫力下降、耐受手术的能力下降。营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，并增加手术风险、提高手术后并发症的发生率及病死率。大量研究结果发现，营养不良患者术后并发症发生率、病死率升高，住院时间延长。对肿瘤患者进行围手术期营养支持，改善患者的营养状况，能够有效的提高患者的手术耐受力、促进伤口愈合、预防患者术后并发症的发生，有效的缩短患者的住院时间。许多研究结果表明术前 7-10d营养支持对重度营养不良患者临床结局的改善尤为明显，说明营养不良高风险患者能从围手术期营养支持中明显获益。

术前使用口服营养补充治疗作为围手术期营养支持治疗的主要方式已被多指南推荐。中国肠外肠内营养学会指南指出，术前筛查和评估明确为营养不良的患者，需要提供营养治疗。欧洲肠外肠内营养学会指南建议 ：对于6个月内体重下降大于10%，血清白蛋白低于30g/L，SGA评分C级或BMI小于18.5的严重营养不良患者，术前应给予7～14 天的营养治疗。对于术前需要肠道准备且有营养不良患者，可以采用无渣的标准全营养配方替代传统的机械肠道准备，既有助于维持营养状况又可以保持术中的肠道清洁，亦不增加手术风险，并能有效促进术后肠道功能恢复，改善患者术后营养状况。而术前就存在营养不良的患者，應尽快在术后进行营养支持治疗，在胃肠道有功能的前提下，应尽快使用口服营养补充剂进行营养支持治疗，这能有效的减少患者术后的并发症的发生率、缩短患者的住院时间，在一定程度上促进患者的恢复。ERAS指南指出直肠/盆腔手术在术后4小时后即可开始口服营养，结肠手术也应尽早开始口服营养，但是术后早期ONS营养支持应谨慎地进行，根据患者的耐受性调整使用剂量，初期少食多餐，逐渐增加用量，应用时间应该至患者能够恢复正常饮食，即通过膳食摄入可以达到机体日常营养摄入推荐量时再停用;术前不存在营养不良的患者，术后摄食不能满足患者的需求或者只达到目标需要量的60%，也可以使用口服营养补充剂;肿瘤患者术后因手术应激、心理负担等多种因素影响，患者手术后即使恢复常规膳食，但患者摄入的能量仍不能满足患者的能量需求，这时口服营养补充剂就成为患者获得营养补充的方式。研究显示外科患者出院时的营养风险发生率高于入院，给予出院患者口服营养补充可以改善术后体重，降低并发症发生率，提高患者生活质量。因此对于出院时仍存在营养不良的患者口服营养补充应延续至患者回家后，家庭口服营养补充是院内营养支持或口服营养补充的延续，应用的时间为2周至数月。

近年來国内外的研究都证实了在围手术期早期应用口服营养补充可以提高患者的能量和蛋白质吸收并在一定程度上改善临床预后。根据患者的具体情况，口服营养补充甚至可以持续到患者出院后，直到患者通过正常饮食后可以达到患者的机体日常营养摄入推荐量时再停用。一般口服营养补充的推荐剂量为饮食加口服营养补充达到推荐机体日常能量及蛋白质需要量，或除日常饮食外口服营养补充至少达到400～900kcal/d。针对于恶性肿瘤的患者，术后放化疗期间也可以使用口服营养补充进行营养支持治疗来维持后续治疗的连续性。

二、口服营养补充（ONS）在放化疗患者的应用：

放化疗是肿瘤患者常见的治疗手段，营养不良会降低患者对放疗的耐受性以及生活质量，甚至降低治疗效果、影响患者预后，包括增加不良反应、延长住院时间、增加放疗摆位误差、影响放疗精准度、降低放疗敏感性和疗效。尤其是头颈部肿瘤以及消化道肿瘤会影响患者饮食的摄入，加之肿瘤患者代谢的改变，放疗肿瘤患者往往存在营养问题，致使尚未达到有效肿瘤杀灭剂量时，机体已发生明显的放疗不良反应。营养支持治疗是解决解决放疗肿瘤患者营养不良的首选方法，对改善患者机体营养状况、提高肿瘤综合治疗效果有着重要意义。 而国内外的指南均推荐营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则，五阶梯原则中口服营养补充是营养教育外的首选医学营养途径。

放化疗期口服营养补充不仅适用于营养不良的患者，而且亦适用于那些无明显营养不良，但预计放化疗后会出现恶心、呕吐、食欲下降等不适导致明显进食障碍的患者，其目的在于增加患者摄入量以减少治疗相关的摄入减少、体重丢失及治疗中断率。进行放化疗的肿瘤患者应使用个体化的营养教育或联合口服营养补充以避免营养状态的恶化，维持营养素的摄入，增加治疗的耐受性，减少放化疗的中断。 ESPEN指南推荐口服营养补充是肿瘤放化疗患者的重要营养治疗途径。一项为期3个月的随机对照试验表明，结直肠癌患者化疗期间的口服营养补充干预可以提高患者的生活治疗，并降低治疗费用。

综上所述，口服营养补充具有简便、易行及符合生理等优点，是肠内营养疗法的首选途径，己受到国内外越来越多的学者关注。合理的口服营养补充支持疗法能够有效的改善肿瘤患者的预后，改善患者的营养状态，促进肿瘤患者的恢复。在进行口服营养补充治疗的实践中，需根据患者每日的摄入量、机体代谢状态及营养状态、疾病的严重程度，根据个体选择合适的口服营养补充，争取让每个病人都能最大的从口服营养补充治疗中获益。

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通訊作者：王黔

基金项目：贵州省科技计划项目（黔科合SZ字[2014]3021号）

作者单位：550000 贵阳 贵州医科大学（黄德华 吴韩锦） 550000 贵阳 贵州医科大学附属医院（王黔）