硬脑膜动静脉瘘的血管内治疗研究进展

2019-09-10刘润禹

昆明医科大学报 2019年6期

关键词：进展

刘润禹

摘要：硬脑膜动静脉瘘（DAVF）作为临床上一类常见疾病，其在脑血管畸形中所占比为5%～15%，当前临床上治疗DAVF的方法较多且复杂，常见的有保守治疗、显微外科手术治疗、血管内治疗、放射治疗等等，其中血管内介入治疗是最常见的治疗手段。本文就硬脑膜动静脉瘘的血管内治疗进行如下综述：

关键词：硬脑膜动静脉瘘;血管内治疗;进展

【中图分类号】R322.1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）06-195-02

DAVF作为一类获得性颅内血管畸形，其主要是指发生在硬脑膜动脉与硬脑膜静脉、静脉脉窦、皮层静脉间的异常吻合。对DAVF而言，治疗的原则为永久性封闭瘘口，传统的保守治疗疗效欠佳，而开颅手术操作复杂，风险性高，因此血管内治疗逐渐成为治疗DAVF首先方式。

1.DAVF病因与发病机制

唐春海和杨振休指出：迄今为止，关于DAVF病因与发病机制依然尚不完全清楚，其到底为先天性或者后天性依然无统一定论，但是大部分学者认为DAVF属于后天性疾病。钟海等经临床研究发现：导致DAVF的危险因素有：外科手术、静脉高压、头颅遭受物理性伤害、雌激素含量异常改变、硬膜窦炎症、感染等等。吴云等指出：硬脑膜动静脉彼此是连接互通的，一旦遭受外伤或者颅内继发感染时，便会导致静脉窦血栓形成，然后在血栓部位发生动静脉分流的情况，当异常分流明显增高时，便会引起静脉窦压力增加，同时还可能出现静脉逆流或者直径变粗的情况，最终导致DAVF。

2.DAVF的临床表现

DAVF的发病病变部位不同，其临床表现也不尽相同。赵惠卿等指出：在海绵窦区和颈动脉海绵窦瘘两个部位发病的临床症状非常相似，以眼部病变为主，而发生在乙状窦区和横窦区的主要临床症状为医师借助听诊器可闻及颅内血管有雜音。刘永晟等指出：DAVF若发生的部位为后颅窝时，其主要临床表现为椎管内静脉压力升高，导致血液供应减少，伴有锥体束的症状。除此之外，血流的方向也会对DAVF的临床表现产生影响。程果雄等指出：当血流方向趋向于大脑皮层时，DAVF的主要临床症状为蛛网膜下腔血液淤积;如果血流的方向是顺流时，DAVF的主要临床表现为颅内血管可闻及杂音，主要是由于动静脉短路引起;如果血流方向为逆向时，DAVF的主要临床表现为颅内压升高，并同时伴有颅内出血和头痛等症状。

3.DAVF的血管内治疗

3.1经动脉途径治疗DAVF

经动脉治疗DAVF是血管内治疗DAVF最早的方法，是一类经典且高效的治疗方法，在采用经动脉途径进行治疗时，需要使用的栓塞材料有NBCA胶、真丝线段、微弹簧圈、ONYX胶等。但是在经动脉途径治疗DAVF时，必须掌握以下适应症;一是，如果血液来源于椎动脉或者颈内动脉时，栓塞不会影响正常的脑组织供血动脉;二是当血液来源于颈外动脉时，必须采用造影的方法来确定是否存在危险吻合或者栓塞可以避开危险吻合。当前临床上最广泛应用的栓塞剂为ONYX，并且经临床实践，效果显著。李彭等指出：假如供血动脉直径过粗，且瘘口的尺寸和血流量比较大时，在经动脉途径进行治疗时首先应该应用微弹簧圈来栓塞，然后在应用NBCA胶和ONYX胶来栓塞，假如患者的供血动脉直径较小，瘘口数量较大，且血流速度比较缓慢时，瘘口就好比一张网，这种情况不需要使用微弹簧圈，直接使用NBCA胶或者ONYX胶栓塞处理即可。袁晖等指出：PVA颗粒在DAVF栓塞中的应用，只限在颈外动脉分支DAVF栓塞中的应用，其主要是因为当前的技术还难以对PVA颗粒的反流情况进行跟踪，如此该颗粒便可能进入到静脉系统中，导致肺栓塞，威胁患者生命安全，因此临床上建议选择颗粒直径较大的PVA。盛柳青等指出：ONYX作为一类新型的血管内液体栓塞剂，其主要成分为次乙烯醇异分子聚合物（EVOH）、钽粉颗粒、二甲基亚砜（DMSO），其拥有较强的聚合性、可控性、弥散性、推注性等，因此被广泛应用在栓塞领域中。霍晓川等指出：经动脉途径治疗DAVF的最大优势为：具有较强的操作性，ONYX能够在不影响静脉窦回流的前提下，将瘘口彻底闭塞，但是在DAVF栓塞过程中时，必须在路图下操作，从而预防ONYX胶穿透危险吻合，而抵达其他颅内供血动脉分支;另外在选择供血动脉时，最好选择直线分布且反流空间大的血管，以防滞管，在栓塞的过程中，一旦出现反流，应该立即停止注胶，暂停2～3分钟后再继续注入，根据注射——反流——暂停——再注入的流程对ONXY胶的方向予以提调整，确保栓塞效果理想。

3.2经静脉途径治疗DAVF

经静脉途径治疗DAVF主要指的是通过股静脉窦途径到达瘘口，然后再灌入ONXY胶把瘘口栓塞起来，也可以是应用溶栓药实现静脉窦血栓的通常或者借助支架实现静脉窦的畅通。秦浩等指出：经动脉途径治疗DAVF的适应症为：（1）经动脉途径无法抵达瘘口;（2）患者伴有静脉窦急性血栓，需要急性溶栓;（3）必须借助支架实现静脉窦通畅;（4）患者的Cognrd的分型为II～III型。秦浩等指出：经动脉途径治疗DAVF的优势主要体现在：一是，可以避免经动脉途径栓塞依然无法彻底闭塞的瘘口，实现侧支循环多样化，引起病情不增反减;二是，能够避免在经动脉途径治疗下栓塞剂经过危险吻合抵达其他供血动脉，增加了并发症发生率;三是在引流静脉或者静脉窦难以引流时，需要将瘘口彻底栓塞，以提高治愈率。虽然经动脉途径治疗DAVF存在诸多优点，但是其依然存在一些缺陷：假如患者为BordenII型，在瘘口还未完全闭合的情况下对静脉窦进行栓塞，会影响正常回流，加重皮层反流的情况;假如患者属于BordenII型脑幕硬脑膜动静脉瘘，还需要经过静脉途径方可抵达瘘口，静脉壁厚度较低，便可能引起出血，还增加了静脉性脑梗塞的风险。

3.3经动静脉联合途径治疗DAVF

姜盛强等指出：针对复杂性的瘘口，假如采用单纯的经静脉入路或者经动脉入路依然无法得以有效处理，动脉途径依然无法将瘘口完全栓塞，但是通过经脉途径将部分主流动脉栓塞，再通过经脉途径栓塞将瘘口完全堵塞，便有助于提高硬脑膜动静脉瘘的治愈率。许刚等指出：动静脉联合途径适用于单一动脉或者静脉途径治疗效果不佳的复杂性硬脑膜动静脉瘘，不仅可以提高治愈率，还能降低栓塞的发生率。

4.结语

综上所述，血管内治疗作为临床上硬脑膜动静脉瘘常见治疗手段，治疗途径包含经动脉途径、经动脉途径、经动静脉联合途径，临床上要充分结合患者病情选择相应的途径，从而提高硬脑膜动静脉瘘治愈率，保证患者生命安全。

参考文献

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