秦彦文：首都医科大学附属北京安贞医院动脉硬化门诊研究员、教授、博士研究生导师。主持多项国家自然基金、北京市自然基金。北京市百千万人才，北京市優秀人才，北京市卫生系统高科技人才学科骨干。擅长高脂血症、高血压、动脉硬化、主动脉瘤的内科学治疗。门诊时间：周二上午

提起胆固醇，大家都知道有“好胆固醇”“坏胆固醇”的说法，患有各种斑块疾病或是高脂血症等代谢疾病的患者，更是经常被医生要求严格控制饮食，严格监测和控制胆固醇的指标，如果低密度脂蛋白胆固醇（“坏胆固醇”）高了一点儿，便会让不少患者大为紧张。来自首都医科大学附属北京安贞医院动脉硬化门诊的秦彦文主任告诉我们，除了“好胆固醇”“坏胆固醇”，还有一类十分隐蔽且“更坏”的胆固醇，也会对我们的健康埋下隐患，需要高度警惕。

秦主任曾接诊过一位75岁的老年患者，他早期的就诊结果显示：总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇都偏高，同时颈动脉超声提示，颈动脉中存在稳定性斑块，于是当地医院告诉患者须在控制血脂、稳定斑块治疗的同时严格控制饮食，改善生活方式。这位患者很有毅力，经过治疗和严格的饮食控制，最后将总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平控制得非常好。但是，超声复查结果显示斑块还在进展，这让患者十分不解和担忧。

秦主任仔细分析了病情，并根据更详细的检查结果进行判断，她发现，问题出自一种“更坏”的胆固醇。这便是小而密低密度脂蛋白胆固醇，它导致动脉粥样硬化的能力更强，是破坏血管真正的“硬”指标，这个指标已被中国胆固醇教育计划列入新发现的重要心血管病危险因素之一，所以比起低密度脂蛋白胆固醇，可以被称作“更坏的”胆固醇。

除此以外，这类胆固醇的“更坏”之处还体现在它十分隐蔽，不仅很多患者对它缺乏了解，常规的体检更是无法涵盖这种小而密低密度脂蛋白胆固醇的量，因此需要做特定的“大生化检查”才能发现。

低密度脂蛋白胆固醇是一个统称，它是由大小、密度和化学组成各异的颗粒组成。小于25.5纳米的，称为小而密低密度脂蛋白胆固醇;大于25.5纳米的，称为大而轻低密度脂蛋白胆固醇。介于二者之间的亚组称为中密度低密度脂蛋白胆固醇。

不少患者经治疗后虽然低密度脂蛋白胆固醇的水平降到正常，但仍可发生冠心病，进一步研究发现，该部分患者的小而密低密度脂蛋白胆固醇水平仍然异常，就是可以理解为虽然总的低密度脂蛋白胆固醇水平达标了，但低密度脂蛋白胆固醇的结构或比例不够健康，这是一种独立于年龄、性别、吸烟、肥胖等危险因素导致冠心病的危险因素。

秦主任告诉我们，小而密低密度脂蛋白胆固醇对血管的破坏能力更强的原因主要来源于它的4个特点：

体外研究发现，小颗粒的低密度脂蛋白胆固醇更容易与血管壁上的蛋白多糖结合，从而黏附在血管壁上，慢慢地穿过内皮间隙，诱发动脉粥样硬化。

小而密低密度脂蛋白胆固醇体积更小，密度更大，因而对动脉内膜的穿透力更强，更易进入血管壁。

实际上，最后促进动脉粥样硬化形成的是氧化的低密度脂蛋白胆固醇，一旦氧化了，血管壁就会“发现”这里有异物、炎症，就要赶紧“派人”来修复，然后血管壁内的巨噬细胞就会赶来吞噬被氧化过的低密度脂蛋白胆固醇，形成动脉粥样硬化斑块的主体——脂质坏死核心的泡沫细胞。小而密低密度脂蛋白胆固醇比起其他胆固醇颗粒，抗氧化能力比较弱，更容易被氧化，所以更容易产生泡沫细胞，进而导致动脉硬化的发生。

这种胆固醇对相关受体的亲和力更低，更不容易通过受体途径降解，在体内的滞留时间长于其他低密度脂蛋白胆固醇颗粒，血浆半衰期更长，从而增加其在血管中被氧化的机会以及被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞的可能性。

血浆中甘油三酯水平的升高可促进低密度脂蛋白胆固醇从大颗粒、疏松的低密度脂蛋白胆固醇向小而密低密度脂蛋白胆固醇转变，所以说甘油三酯是形成动脉粥样硬化的帮凶。以往认为甘油三酯是大分子物质，不易透过血管壁而形成血管内的斑块，但现在的研究发现，高甘油三酯水平仍可以通过影响代谢、促进小而密低密度脂蛋白胆固醇形成而诱发动脉粥样硬化。

秦主任提醒，控制饮食时不能只控制肉类的摄入，主食与坚果零食的摄入量也需要科学地控制。

今年66岁的孙叔叔5年前突发心肌梗死，急诊置入支架后转危为安，此后他一直谨遵医嘱控制饮食、合理运动，但是就在做完手术的第3年，他再次出现了活动后胸闷、疼痛的症状。检查过后，指标显示孙叔叔的甘油三酯水平正常，但小而密低密度脂蛋白胆固醇的指标却居高不下。秦主任发现他虽然没有被诊断为糖尿病，但空腹血糖偏高，便让孙叔叔接受了糖耐量测试，进而发现他患有高胰岛素血症，也就是处于胰岛素抵抗的状态。秦主任告诉我们，正是胰岛素抵抗，使得孙叔叔的小而密低密度脂蛋白胆固醇水平居高不下。

原来，低密度脂蛋白胆固醇中并不是只有胆固醇，它也存在部分甘油三酯，如果体内存在胰岛素抵抗的情况下，通过一些生化酶的作用，就会使低密度脂蛋白胆固醇中的甘油三酯增加，这些甘油三酯并没有被释放到血液中，而是将低密度脂蛋白胆固醇分解为更小的颗粒，也就是小而密低密度脂蛋白胆固醇。所以检查报告中查不出甘油三酯增高，但小而密低密度脂蛋白胆固醇的量却增高了。

小贴士：小而密低密度脂蛋白胆固醇的正常范围为0.25～1.39毫摩尔/升。每家医院根据试剂盒不同，会有些许差异，以化验单上的参考值（正常范围）为准。

秦主任告诉我们，被医生要求严格控制血脂水平的患者，包括心绞痛、心肌梗死患者，脑血管疾病如脑出血、脑梗死患者，部分代谢性疾病患者，以及存在动脉斑块、肥胖、血糖或胰岛素高的人群，都可以有选择性地监测小而密低密度脂蛋白胆固醇水平。除此以外，患有睡眠呼吸暂停综合征的人（或打呼噜较严重者）也可以查一下该项指标。

专家提醒：每个医院的大生化检查中的项目可能不完全相同，可以在体检时向医生单独提出想检查小而密低密度脂蛋白胆固醇。

如果小而密低密度脂蛋白胆固醇的血清水平过高，可以通过药物治疗去消除或者控制。秦主任告诉我们，其实日常生活中，也有一些便捷的方法可以帮助我们控制小而密低密度脂蛋白胆固醇的水平，避免出现指标的异常。

科学实验表明，通过运动可以把低密度脂蛋白胆固醇里面的颗粒变大，也就是将小而密低密度脂蛋白胆固醇变为大而轻低密度脂蛋白胆固醇，从而使其不容易黏附在血管壁上，减少低密度脂蛋白胆固醇对血管的危害。但须注意，只有定期、规律且达到一定运动量的活动才会产生有效的预防作用，如每天慢跑30分钟，并坚持14天以上，可以在一定程度上控制小而密低密度脂蛋白胆固醇水平。

很多叔叔阿姨不适合慢跑，也可以换成广场舞和快走，但要注意循序渐进，量力而行，运动时也需要选上一双安全、舒适的好鞋。

在醫生建议控制饮食时，不要大量减少肉类或完全不吃肉类，同时增加过多的主食和坚果;也不要用水果代替主食，因为水果吃得过多，也会造成能量增多，这些能量会在体内转化，引起胰岛素抵抗，从而产生更多的小而密低密度脂蛋白胆固醇。

控制能量最好的办法就是关注摄入的每种食物的热量，吃多少消耗多少，控制血脂和血糖的量。必要时可以前往专业的营养门诊寻求帮助。                                       （编辑    车    翀）