从阴疽论治多囊卵巢综合征

2019-09-10赵宗耀侯雅静闫秋莹张曼陈剑北柳辰玥陈家旭肖飞裴学军

世界中医药 2019年9期

赵宗耀　侯雅静　闫秋莹　张曼　陈剑北　柳辰玥　陈家旭　肖飞　裴学军

摘要笔者从病理属性，核心病机，继发病机，临床表现，现代研究五方面正反论证了多囊卵巢综合征（Polycysti Covary Syndrome，PCOS）与阴疽的一致性，提出可从阴疽论治PCOS。认为PCOS的病机是肾虚瘀聚，气血亏衰，且常郁肝虚脾兼痰，治当“补肾为主，健脾疏肝;温阳为重，活血化痰”。不应重祛瘀而略化痰，知温肾而忘疏肝，忽视了肝郁夹痰的致病作用。

关键词阴疽;多囊卵巢综合征;肾虚血瘀;肝郁兼痰;小金丹;气血亏虚;不孕;闭经

Treatment of Polycystic Ovary Syndrome in the Way of Dorsal Furuncle

Zhao Zongyao1，Hou Yajing1，Yan Qiuying1，Zhang Man1，Chen Jianbei1，Liu Chenyue1，Chen Jiaxu1，Xiao Fei2，Pei Xuejun2

（1 School of Traditional Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Institute of Drug Research，Jianmin Pharmaceutical Group Co.，Ltd，Wuhan 430052，China）

Abstract The author demonstrates the consistency of polycystic ovary syndrome（PCOS）and dorsal furuncle from the pathological attributes，core pathogenesis，follow-up pathogenesis，clinical manifestations and modern research，proposes that PCOS can be treated from dorsal furuncle.The pathogenesis of PCOS is considered to be kidney deficiency and blood stasis and qi-blood deficiency with frequently liver depression，spleen deficiency and phlegm.Thus it should be treated with the method of “mainly invigorating kidney，invigorating spleen and dispersing stagnated liver qi; focusing on warming yang，promoting blood circulation and removing blood stasis.We should not focus on eliminating blood stasis and eliminating phlegm slightly，warming the kidney and forgetting soothing the liver，neglecting the pathogenic effect of stagnation of the liver and phlegm.

Key Words Dorsal furuncle; Polycystic ovary syndrome; Kidney deficiency and blood stasis; Liver depression with phlegm; Xiaojin Pills; Qi and blood deficiency; Infertility; Amenorrhea

中圖分类号：R241文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.002

多囊卵巢综合征（Polycysti Covary Syndrome，PCOS）是以稀发排卵或不排卵、高雄激素或胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR）、多囊卵巢为特征的内分泌紊乱疾病，总体发病率为5%～10%[1]。常伴有闭经，不孕，肥胖，多毛等临床表现，对妇女生命质量影响较大。并且临床特异质高，目前中西治疗均不理想。因此，进一步研究和揭示PCOS的中医病机与病程演变，提出从阴疽论治的学术观点，具有一定的现实意义。

1 探源寻证

1.1 病理属性

PCOS以闭经，不孕，肥胖，多毛等为主要表现，而中医并无疾病名与之完全对应，因此中医多以不孕，闭经论治。《医宗金鉴·妇科心法要诀》言“女子不孕之故由伤其冲任也……或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”。《丹溪心法·子嗣》“若是肥盛妇人……经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫”。诚如二者所言，对于体态丰腴的不孕妇女，历代医家多从痰湿内阻论治，认为痰浊阻遏不化，聚满胞宫，是其不能成胎的主要原因。PCOS是一种内分泌紊乱性疾病，而痰浊之邪的形成与脏腑功能失常、水液代谢障碍密切相关;PCOS的主要临床特点包括不孕与肥胖，而肥胖之人不孕的病因多为痰浊内阻;PCOS临床特异质高，而痰浊之邪致病广泛，变化多端。因此PCOS与痰浊关系密切，且痰浊作为一种病理产物，易阻滞气血运行，易影响水液代谢，又与PCOS互为因果。故PCOS一病，论治不可失于痰也。再则，夫女子胞者，肝肾之所系。肝主疏泄，肾主温化，使其畅然而能孕。今经闭而不孕，则必有责之于肝肾者也。肝失疏泄则水液滞停，肾失温化则阴邪易聚，故PCOS之一病，往往非独由痰，亦涉及肝肾也，详见后文。《血证论·男女异同论》言：“女子胞中之血，每月换一次，除旧生新”。而旧不去则新不生，新不生则失其濡养而致虚损。故凡闭经者多有瘀滞虚损，与瘀血关系密切。因此，一般认为在PCOS的疾病过程中，痰浊瘀血常常是最为核心的病理改变。现代学者也多从痰浊瘀血论治PCOS，或以痰瘀互结为标，或以“肾虚痰实”为证，或以痰壅胞宫为主要病机，但都仅限于按证分型论治，并没有进一步分析痰浊瘀血之成因。实际上，瘀为血之离，痰为水之聚，二者均为阴性之属;夫瘀血必兼气滞，痰浊必由阳亏，瘀血痰浊与阳虚气滞互为因果，都与PCOS关系密切。而广义的阴疽是一类以虚寒证为主的阴性疮疡疾病的总称[2]，多为阴，虚，寒证[3]。所谓“阳化气，阴成形”，PCOS和阴疽在病理改变上都以阴邪阻滞局部为主，因此可从阴疽论治，此一证也。

1.2 核心病机

诚如《类经》所言：“故天癸者……在人身，是为元阴，亦曰元气……及其既盛，精血乃旺。故女必二七……天癸既至，在女子则月事以时下”。女子经带胎产受“肾—天癸—冲任—胞宫”生殖轴的影响调控。而肾为元气之根，五脏之阳气，非此不能化，五脏之阴气，非此不能滋，一身阴阳皆赖从此化;肾藏精，主气化，天葵又从此出，且肾主蛰守位，主生长发育与生殖，为生殖轴的起始，在女子经带胎产中起着关键作用。因此今胞宫痰瘀阴邪不化，则必责之于肾阳虚衰，气失温化，推动无力，王清任所谓：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀也”。其次，女子生理也相对特殊，月事以时下，非时而止。经言：“阴在内，阳之守也”，“阳者，卫外而为固也”。今痰浊瘀血阻遏胞宫，而肾其无虚可乎？正如《成方便读》所言：“夫痈疽流注之属于阴寒者……若正气充足，自可运行无阻……故其所虚之处，即受邪之处”。文慧华等人的证型分布研究结果也表明，肾虚血瘀是最常见证型[4]。故多囊的核心病机是“肾虚瘀聚，气血亏衰”，与阴疽“虚寒为本，气血不足”的病机相类，故可从阴疽论治，此二证也。

1.3 继发病机

阴疽一病，往往继发寒痰，寒痰又反重阴疽。王维德言“痈有火毒之滞，疽有寒痰之凝”即言此也。PCOS专发于女子胞，固然有其特异性，但究其根本，肝郁乘脾兼痰是其最主要的继发病机[5]。肝郁乘脾，痰浊以生，与阴疽一致，故可从阴疽论治，此三证也。肝郁乘脾之机制试述于下。

PCOS一病，肝郁之因有四。肝为刚脏，体阴用阳，藏血以养，泄气以疏，调节排精排卵，调畅血和津液的運行输布散。如前所述，痰瘀结于胞宫，聚而不泄;气血亏于内外，衰而不充。痰不化则阳不温，瘀不去则血不生，则肝血虚而失养，肝气虚而失泄，痰浊瘀血又结聚于内，正虚邪聚，互为因果，固肝必失其疏泄而郁，故《济生方·痰饮论治》云：“人之气贵乎顺，顺则津液通，绝无痰饮之患”。此一因也。“乙癸同源，肝肾同治”，今肾虚精不化血，则浅水必难荣木，肝肾同源，岂能一脏先损而一脏可以独全，此二因也。《格致余论·阳有余阴不足论》言：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。肝为气血调节之枢[6]，主藏血，主与月经关系密切，今月事失谐，胞宫为病，则肝必不完也，此为三因。肝气主升主疏泄喜调达，女子易郁多情志病[7]，此四因也。有此四因，则肝必郁。因此PCOS往往得见肝郁失泄之证。刘完素曰“天癸既行，皆从厥阴治之”即此理也。经言：“土疏泄，苍气达”。认为肝之疏泄与脾藏功能密切相关。《血证论》“食气入味，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免”。则进一步认为肝失疏泄会引起脾失运化的诸般疾病。诚如《医宗必读·虚劳》所言：“肾兼水火，肾安则水不挟肝上泛而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也”。今肾虚无以温化，肝郁无以疏泄，则脾不能独行其功能，定有水湿痰聚之弊也。王东梅等人的证候分布研究结果佐证了这一观点，认为PCOS多由肝、脾、肾功能失常而成，其中最重要的病机是肾阳虚[8]。汤昆华教授也认为PCOS以脾肾阳虚最为多见，主要的病理变化是肝木乘脾伐肾[9]。可见，PCOS最主要的继发病机是肝郁乘脾兼痰。

1.4 临床表现

由上述三证，知PCOS可从阴疽论治，试以病机解释PCOS的临床表现以反证之。PCOS的临床表现有着较大异质性，根据中国PCOS诊断标准，一般来说多有月经稀发、闭经或不规则出血伴肥胖，多毛，不孕等表现。根据前文论述，PCOS的核心病机是肾虚瘀聚，气血亏衰，又常累及肝郁乘脾兼痰。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”肝主疏泄，肾主水，凡此三脏与水液代谢均密切相关。今肝郁乘脾，肾虚不暖脾土。三脏皆病，固痰瘀水湿无以温化，聚于机体，乃见肥胖。女子月事以时下，依赖“肾-天癸-冲任-胞宫”轴的正常功能，依赖肝脾肾的共同调节。今肾虚痰瘀，气血亏衰，肝失疏泄，脾虚运化无权，则月事必不谐矣，或默然而闭，或非时下血，故见闭经或不规则出血。周学海在《读医随笔》中言：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病”。今肝失疏泄，反侮于金，则肺气不泄，发于皮肤腠理之间而多毛也。经言：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”今女子月事不谐，肾之阳气阴血俱亏，肝脾或有所累，痰浊瘀血闭于内，则迟迟然而必不孕也。此由本及表，为反证也。

1.5 现代研究

又试以PCOS的现代研究反证之。由于对妇女生命质量的较大影响及较高的发病率，PCOS引起了越来越多的学者关注。随着生物学技术等现代研究方法的不断进展，对PCOS的认识也不断加深。近年来，一系列现代研究及临床试验结果都例证了本文观点。尤昭玲等人的研究表明PCOS的病理基础与肾虚血瘀有相关性，补肾中药的内分泌激素样作用对妇女性腺轴有双向调节作用，提出可将补肾活血法作为论治PCOS的基本方法[10]。左婧等人通过60例临床随机对照试验指出：补肾化痰祛瘀治疗PCOS能改善代谢和激素水平，临床效果显著[11]，以方测证，从临床侧面证明了PCOS主要病理改变是肾虚血瘀。陶金红等人发现补肾活血方可改善多囊卵巢综合征患者激活素-抑制素-卵泡抑素（ACT-INH-FS）系统[12]。白涛的临床研究也指出补肾化痰治疗PCOS疗效显著[13]。总之，无论是现代生物学研究、临床研究抑或体质及证候分析，其结果大多认为PCOS与肝脾肾密切相关，主要涉及血瘀、痰湿、肝郁[14]。与本文论述的“肾虚瘀聚，气血亏衰，常继发肝郁乘脾兼痰”一致。

2 论治发微

2.1 治病求本

由上述五证，知从阴疽论治PCOS可也。但目前，虽然多数学者或多或少都分别认识到了肝脾肾在PCOS疾病过程中的病理作用，但各有侧重，或以温肾滋先天为主[15]，或以疏肝解郁为重，始终未能提出一个完整的疾病治疗思路，不利于临床论治。据前文所述，PCOS的核心病机是与阴疽大体相同的“肾虚瘀聚，气血亏衰”，但因其病位、患者的特异性，又常郁肝虚脾兼痰。因此治当“补肾为主，健脾疏肝;温阳为重，活血化痰”事实上，目前治疗PCOS的常用中药也多属于此类[16]。研究表明，治法涉及“温肾疏肝，化瘀祛痰”的化痰祛瘀补肾方、疏肝补肾汤。加味补肾活血调经汤都有明确的临床疗效。

2.2 治以阳和加味，勿忘疏肝化痰

“阳和开凑，温补气血”，阳和汤是王维德治疗阴疽之首方，此方温阳补血，散寒通滞，在治疗阴疽类病上有显著疗效。“非阳和通腠，何能解其寒凝？已溃而阴血干枯，非滋阴温畅，何能浓其脓浆？”便详细论述了立方依据。治病求本，虽然PCOS专发于胞宫，多累肝脾，有一定特异性，但其阴疽的疾病本质并未改变。故宜用阳和汤治之。

但与阴疽的治疗一致，学术界往往重视阳和汤之方而忽略小金丹之理。王维德治阴疽，虽以阳和为多，却非滥用无据。如其论流注之治曰“盖因痰塞清道，气血虚寒凝结，一曰寒痰，一曰气毒。以二陈汤加阳和丸同煎，消后接服小金丹七丸”。就明确提出若其痰盛，必加化痰之味乃治。诚然，阴疽多为寒痰瘀血凝滞而成，然孰轻孰重，必先辨其分明而后治之。PCOS一病，痰瘀并重，则不能祛瘀而略化痰;肝肾同病，固切忌温肾而忘疏肝。经言治病求本不求标，此之谓乎？

參考文献

[1]刘霞，余传金，刘欣梅，等.多囊卵巢综合征的病因及诊断标准[J].实用妇产科杂志，2018，34（8）：561-564.

[2]谢书睿，徐旭英.中医古代文献对阴疽的病名释义及辨证治疗述要[J].北京中医药，2016，66（11）：1087-1091.

[3]穆超超，赵志恒，胡雯雯.《外科正宗》与《外科证治全生集》“疽”证论治刍议[J].世界中西医结合杂志，2017，12（6）：749-752.

[4]潘丽萍.多囊卵巢综合征的中医体质辨识及证侯的相关研究[D].广州：广州中医药大学，2012.

[5]谢敏，李丹，赵爽.多囊卵巢综合征的病因病机及治疗研究动态[J].世界中西医结合杂志，2018，13（1）：145-148.

[6]陈家旭.论肝为气血调节之枢[J].中医杂志，1998，39（1）：9-12.

[7]陈家旭，刘群，寇美静，等.中医药从肝论治卵巢早衰的理法方药观[J].中华中医药杂志，2014，29（6）：1916-1919.

[8]王东梅，赵珂.多囊卵巢综合征中医证候分布规律研究[J].山东中医杂志，2006，25（6）：378-380.

[9]陆眉亚.汤昆华辨治多囊卵巢综合征经验撷要[J].福建中医药，2003，34（6）：18-19.

[10]尤昭玲，杨正望，傅灵梅.多囊卵巢综合征从肾虚血瘀调治的探讨[J].湖南中医药大学学报，2005，25（1）：25-26.

[11]左婧.化痰祛瘀补肾法对肥胖型多囊卵巢综合征代谢指标及激素水平的影响[J].中国妇幼保健，2018，33（1）：14-16.