侯雅静　陈剑北　张曼　闫秋莹　赵宗耀　陈家旭　肖飞　裴学军

摘要 阴疽是一类病情缓慢的阴性疮疡疾病的总称，其研究范围很广，如附骨疽、脱疽、痒痈、流痰、流注、乳癖、瘤、癌等。古代医家从异病同治的思路，对阴疽进行论治，其所包含的多种疾病共性则成为阴疽治疗关键。小金丹是治疗阴疽的代表方剂，本文尝试从小金丹立方思路出发阐释小金丹治疗阴疽的对应病机，从同病异治思路比较阴疽治疗代表方剂间的特点，期望为临床小金丹治疗阴疽应用提供思路。

关键词 小金丹;阴疽;病机;异病同治;阴证;正虚;邪毒血瘀

Discussion on the Pathogenesis Characteristics of Xiaojin Pills in the Treatment of Dorsal Furuncle

Hou Yajing1，Chen Jianbei1，Zhang Man1，Yan Qiuying1，Zhao Zongyao1，Chen Jiaxu1，Xiao Fei2，Pei Xuejun2

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Institute of Drug Research，Jianmin Pharmaceutical Group Co.，Ltd，Wuhan 430052，China）

Abstract Dorsal furuncle is a general name for slow on-set negative sore and ulcerative diseases which has a wide range of research such as bone-attaching abscess，gangrene of digit，abscess，flowing phlegm，gravitation cold abscess，hyperplasia of mammary gland，bump and cancer.Commonality of multiple diseases becomes the key to treat the dorsal furuncle by ancient doctors based on treating different diseases with same method.Xiaojin Pills is a representative prescription for treating dorsal furuncle.This paper tried to explain the characteristics of pathogenesis in treating dorsal furuncle by Xiaojin Pills and compared the characteristics of different prescriptions in treating dorsal furuncle，which provides ideas for the clinical application of Xiaojindan in treating dorsal furuncle.

Key Words Xiaojin Pills; Dorsal furuncle; Pathogenesis; Treating different diseases with same method; Yin syndrome; Vital qi deficiency; Toxin and blood stasis

中图分类号：R2-03文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.003

阴疽是一类病情缓慢的阴性疮疡疾病的总称，常伴有漫肿无头、皮色不变、无热少痛等临床特性。歷代医家、文籍对其概念、病机虽各有论述，但并未明确定义阴疽涵盖疾病范围之间的区别差异，使得其在治疗中方法治则不够明确。最初阴疽内含于痈疽是共同出现中医典籍中，没有明确区分，痈疽皆指化脓性疮疡，古代医籍虽然未明确划分两者概念，但指出其中却有不同，如朱震亨言：“痈疽只是热盛血。六阴经、六阳经，有多气少血者，有少气多血者，有多气多血者，不可一概论也”。而在《诸病源候论》中将痈与疽分开，单论疽，提出疽生于热，寒热凝结所致：“气者阳也，阳气蕴积，则生于热，寒热不散，故积聚成疽”。而至清代，王洪绪则提出辨疽症之阴阳：“阴毒之症，皮色皆同，然有肿有不肿，有痛有不痛，有坚硬难移，有柔软如绵，不可不为之辨”。在阴疽病症治疗进程中，虽看似百家各有所悟但基本核心都认为阴疽是阴毒之证，虽归阴证但其根本却各有不同需要临症观之施治。

小金丹始于《外科证治全生集》卷四，其原文载：“治一应流注，痰核，瘰，乳岩，横，贴骨疽，善头等症”。是治疗阴疽的代表方剂，其主要功效是祛痰化湿，去瘀通络，书中强调其实症可用，夹虚者不宜。其创制者汪洪绪认为阴疽以阴虚为主：“阴疽此等症候，尽属阴虚，无论平塌大小，毒发五脏，皆曰阴疽”。但却在治疗上提出用祛瘀为主的小金丹，可见在阴疽治疗中也需兼顾病机对证治疗。本文尝试从古今文献研究中归纳阴疽的症状特点及主要病机，从小金丹立方思路出发阐释小金丹治疗阴疽的对应病机，从同病异治思路比较阴疽治疗代表方剂间的病机特点，期望为临床阴疽诊疗提供思路。

1 阴疽病机探析

阴疽是一类病情缓慢的阴性疮疡疾病的总称，其研究范围很广，如附骨疽、脱疽、痒痈、流痰、流注、乳疹、乳癖、瘤、癌等[1]。古代医家通过总结不同疾病的发生发展规律，将上述疾病统归为阴疽，而对阴疽病机也总而论之。齐德之在《外科精义》中所著辨疮疽疖肿证候法提出五脏积热，与风邪相搏而发为疽：“五脏风积热攻，焮于肌骨，风毒猛暴……疽也”。其中认为望其颜色可辨风热强弱，当热盛于风，若不即治，血不流通，与气乘之以成脓也。陈实功在《外科正宗》中探讨痈疽原委指出：“疽者，沮也，为阴，属五脏毒攻于内，其发缓而所患深沉，其病原禀于阴分中。盖阴血重浊性质多沉，故为伤筋蚀骨难治之症也”。《针灸甲乙经》记载：“病之生时，有喜怒不测，饮食不节，阴气不足，阳气有余，营气不行，乃发为痈疽”。可见古代医家从异病同治的思路，对阴疽进行论治，其所包含的多种疾病共性则成为阴疽治疗关键。

纵观现代研究，阴疽主要包涵外科及妇科疾病，例如外科中慢性骨髓炎、闭塞性动脉硬化症等，而妇科则涉及乳腺增生、乳房纤维瘤等，前者多以正气不足伴随寒湿侵袭合并细菌感染，后者多以肝肾不足，气滞血瘀引发。附骨疽是发生在骨的深部溃疡疾病，临床表现为往来寒热、筋骨疼痛并伴有肿胀，由于外邪侵袭所致气血凝滞，进一步毒气化热侵袭骨肉而生脓疡。现代研究表明慢性骨髓炎临床变现符合文献对附骨疽的描述，中医认为寒邪可引发慢性骨髓炎患者血液循环障碍等，局部细菌感染进一步引发骨髓腔感染，使得骨愈合困难形成疽[2]。脱疽相当于血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症，患者多伴有先天不足，正气衰弱，脱疽发病多由于寒湿侵袭，导致脉络郁闭可表现为肢体麻木，进一步发展为气血不畅或痹阻不通，可出现趾节坏死脱落、黑腐溃烂等，由于本身正气不足不能鼓邪外出则疮口经久不愈[3]。流痰即骨结核，研究表明内脏虚损、跌打损伤形成气血郁滞，当寒湿痰浊侵袭，骨结核患者出现气血不和、筋脉失荣，伴有免疫力下降，结核菌感染则日久化脓，侵蚀骨肉。中医认为乳癖是阴疽的一种，而乳腺增生属于乳癖范畴，其发病是因肾气不足，肝失疏泄，气滞挟痰血瘀而形成，临床中运用行气活血、软坚散结的药物也取得较好疗效[4]。乳癖还包含乳房纤维瘤，中医理论认为妇人以冲任为本，若失于将理，冲任不和，阳明经热，或为风邪所客，则气壅不散，结聚乳间，故情志内伤、肝郁、血瘀痰凝、冲任失调为乳房纤维瘤的主要病机[5]。

结合古今文献，《黄帝内经》所言：“疽为五脏之毒”可以理解为阴疽的产生多伴有脏腑的虚损，某一脏腑功能不调会加重病情发展。当机体五脏功能不调，正气亏虚，感染寒、痰、湿等性阴的外邪，则易凝滞气血形成瘀邪，正气亏虚推动无力，无法鼓邪外出则酿瘀成脓，渐成阴疽之症。阴疽包涵疾病种类繁多，但患部成脓是其主要疾病症状，寒、痰、血瘀是其主要病理因素，是治疗阴疽的关键。

2 小金丹方解探析阴疽证治特点

《外科证治全生集》原文记载小金丹用药及药量：“白胶香、草乌、五灵脂、地龙、木鳖子（各一两五钱，俱为细末）、乳香、没药（各去油）、归身（俱净末，各七钱半）、麝香（三钱）、墨炭（一钱二分）”。其中木鳖祛风除湿、祛痰解毒为君药，草乌的温经止痛作用增强木鳖子的功效之外助其解散寒凝，增加君药效力，故为臣药，其余诸药共为佐药[6]。白胶香具有活血、凉血、解毒、止痛作用;乳香活血行气止痛，消肿生肌;没药散瘀定痛，消肿生肌，三味药在方中以止痛作用为主。五灵脂具有活血化瘀作用;地龙清热定惊、通络、平喘、利尿;麝香可开窍、辟秽、通络、散瘀，此三味药化瘀更注重通经，使患侧经络通畅瘀毒自去。归身具有补血活血，调经止痛作用，补血可缓和其他药物药性使活血祛瘀不伤血;墨炭为百年古松燃烧产生的烟炱，有止血行瘀作用，其色黑可引诸药入血。全方以温通化瘀，祛痰解毒，通經散结为功，主要针对正气尚存而邪气亦盛的邪毒血瘀之阴疽功效显著。

现代研究发现阴疽类疾病的溃脓多伴有细菌感染和炎性反应，例如：慢性骨髓炎多为金黄色葡萄球菌感染，而炎性因子TNF-α和IL-6也是其重要检测指标;膝关节滑膜结核属于流痰范畴是阴疽的一种，此类疾病首先会出现结核杆菌的感染，其次伴有滑膜炎性病变例如软组织水肿、关节增生等破坏骨质。而小金丹中的多味药材在现代药理研究中被证明有较强的抗菌及抗炎作用，这也为小金丹治疗阴疽提供现代医学理论基础。小金丹中君药木鳖子被证明具有抗炎、抗病毒及抗菌杀螨的作用，其活性成分木鳖子皂苷，能显著抑制角叉菜胶引起的足踝水肿;在单磷酸阿糖腺昔交联物及植物毒素蛋白抗乙型肝炎病毒的体外研究中表明木鳖子素5～40 mg/mL浓度变化中有轻度到明显抗病毒作用，同时木鳖子的汤剂与粉剂对白色念珠菌、葡萄球菌及化脓链球菌的生长具有一定的抑制作用[7]。地龙中可提取出多种抗菌蛋白，有学者提出肽类物质是地龙体液抗菌系统的抗菌成分，而从地龙中提取的抗菌蛋白具有非专一性的免疫应答[8]。五灵脂乙酸乙酯提取物能显著降低炎性反应组织的前列腺素E（PGE）含量发挥抗炎作用，并且其提取物均能显著改善大鼠急性血瘀模型的全血黏度、血浆黏度、红细胞沉降率和红细胞积压等病理特征[9]。

3 阴疽治疗代表方对应病机比较

中医典籍中记载治阴疽方药众多，《外科证治全生集》提出3个治疗阴疽方剂分别为阳和汤、小金丹、阳和丸;《太平惠民和剂局方》中提出治一切痈疽疮疖方，如化脓排脓内补十宣散、排脓托里散等。其中阳和汤是治疗阴疽的基本方剂，阳和汤由熟地黄、鹿角胶、炮姜炭、肉桂、麻黄、白芥子、生甘草组成，具有温阳补血，散寒通滞之功效。阳和汤通过阴中求阳之法，重用熟地黄、鹿角胶滋补阴血，使阳气生化有源，配伍肉桂、姜炭温阳散寒解凝，少量麻黄开通腠理，利邪外出，白芥子辛温气窜，去皮里膜外之痰，引诸药达肌肤病所，生甘草解毒，并调和诸药[10]。其主要针对本虚标实阴疽患者而设，通过温补内里，散寒通滞化散寒凝之毒。与其方药用意相似的还有化脓排脓内补十宣散、排脓托里散，前者具有发散风毒，通经络，排脓止痛的功效，其药性较为平和，方中运用黄芪、人参、当归培补气血，厚朴、桔梗、川芎、桂心化痰祛瘀止痛，防风祛风通络，白芷生肌，甘草调和诸药;排脓托里散中亦是通过当归补血使阳气化生有源，蜈蚣及赤芍祛瘀、通经、止痛，甘草调和诸药。此类治疗阴疽的方药皆以培补、温里为重，适用于正虚标实患者，而小金丹主要以攻伐浊瘀为主，虽方中也用当归顾护气血但其药力竣猛，适用于疾病初期正气未伤但邪气强盛的阴疽之症。在《外科证治全生集》中提到阳和丸也适用于阴疽初起，由肉桂、麻黄、姜炭组成功在温散，此方仅适用于感邪初期脓未成形之时，针对阴疽病因寒邪通过温散之法以达治疗目的。

阴疽是一类化脓性疾病的总称，在辨证论治过程中包含了异病同治思想，在治疗阴疽的众多方剂中，基本都针对阴疽主要病理因素寒、痰、血瘀进行治疗。

阳和汤、阳和丸、排脓内补十宣散、排脓托里散等，皆在顾护气血、培补阳气的基础上祛瘀散寒通经络，并对阴疽具体病理性质进行侧重治疗。小金丹针对阴疽病理性质以攻伐邪毒瘀滞为首要，佐以顾护血气的药物，更注重攻邪。在治疗阴疽中需要判别疾病病理性质及患者正气强弱，有效选择上述治疗代表方剂，抓住疾病过程中主要矛盾，临床方能效用倍增。

4 小结

阴疽是多种致病因素侵袭人体引起的化脓性疾病总称，其性质属阴，常伴有漫肿无头、皮色不变、无热少痛等临床特性，其临床范围广法涉及多种外科及妇科疾病。在阴疽的治疗过程中需当辨别阴疽主要病理性质，及患者正气强弱，抓住寒、痰、血瘀这些主要病理因素，判断温里与攻伐的侧重是治疗阴疽的关键。小金丹是治疗阴疽的代表方剂之一，具有温通化瘀，祛痰解毒，通经散结的功效，主要针对正气尚存而邪气盛的阴疽功效显著，全方治疗思路符合汪洪绪“以消为贵，以托为畏”的经验总结：“疗疽以开腠理，散寒凝为主，已潰者当温补排脓，兼通腠理，使毒得外解，勿轻用内托之法”[11]。现代研究中，小金丹内含的药味提取活性成分也被证实具有抗炎、抗菌等作用，符合现代医学对阴疽类疾病病理的认识，所以进一步完善小金丹治疗阴疽的理论与实验研究有利于扩展小金丹临床应用，发展中医药治疗阴疽的优势。

参考文献

[1]金星.阴疽类疾病的文献研究[D].济南：山东中医药大学，2001：2-3.

[2]黄孝闻，张扬，沈立锋，等.附骨疽动物模型的制备及验证[J].中华中医药杂志，2017，32（3）：1079-1082.

[3]李廷俊，李振平，樊德明.灭瘩系列药品治疗流痰（骨结核）313例临床疗效总结[C].北京：中国第二次骨结核骨病学术论坛论文集，2005：10-12.

[4]吕庆福，陈琳，过兆基，等.微创旋切术后给予乳癖散结胶囊治疗乳腺增生的临床观察[J].中国药房，2018，29（12）：1682-1684.

[5]赵凌，胡玲香.针刺配合隔药饼灸治疗乳房纤维瘤[J].四川中医，2005，23（5）：88-88.

[6]谢鸣.方剂学[M].北京：人民卫生出版社，2002：460.

[7]林慧彬，安芸，路俊仙，等.中药木鳖子的研究进展[J].时珍国医国药，2009，20（4）：785-787.

[8]王东，杨欢，王瑞辉.蚯蚓的药用价值研究进展[J].生物资源，2018，40（5）：471-475.

[9]邱清华，邓绍云.五靈脂化学成分与药用研究进展[J].江苏科技信息，2015，22（11）：76-78.

[10]刘宇飞，安甜，王春晖，等.阳和汤的临床应用现状[J].中华中医药杂志，2018，33（10）：4554-4556.

[11]濮玉龙.王维德《外科证治全生集》阴疽证治经验探析[J].上海中医药杂志，2008，42（7）：59-59.

（2019-08-10收稿 责任编辑：徐颖）